染雾颈椎病病历书写范文 篇一
标题：颈椎病病历书写范文
患者信息：
姓名：李明
性别：男
年龄：45岁
职业：办公室职员
主诉：
颈部疼痛、僵硬，头晕，手指麻木。
现病史：
患者于两周前出现颈部疼痛和僵硬的症状，初始时症状较轻，但逐渐加重。患者还出现头晕的感觉，并且最近几天开始出现手指麻木的情况。患者没有受伤的记录，也没有进行过重体力劳动。
既往病史：
患者无慢性疾病史，没有手术史。
家族史：
无家族病史。
体格检查：
一般情况：患者神志清楚，面色正常。
颈部：颈部活动受限，颈椎活动受限，触痛明显。
神经系统：颈椎压痛试验阳性，肌力正常，深感觉有轻度减退。
辅助检查：
颈椎X线片显示颈椎间盘间隙变窄，椎间盘钙化。
初步诊断：
颈椎病（颈椎间盘突出症）
治疗计划：
1. 疼痛缓解：建议患者休息，避免长时间保持一个姿势，可以适当使用颈托固定颈部，同时给予痛松药物缓解疼痛。
2. 物理疗法：推荐患者进行颈部按摩，理疗，热敷等物理疗法，有助于改善颈椎病症状。
3. 运动治疗：建议患者进行适当的颈部运动，如颈部伸展运动，颈椎牵引等，有助于改善颈椎功能。
4. 饮食调理：建议患者多摄入富含维生素D和钙的食物，如牛奶，鱼类等，有助于促进骨骼健康。
5. 定期复查：建议患者定期复查颈椎X线片，以评估疾病进展情况。
注意事项：
1. 避免长时间低头或者高头姿势。
2. 避免重体力劳动。
3. 避免过度疲劳。
颈椎病病历书写范文 篇二
标题：颈椎病病历书写范文
患者信息：
姓名：王丽
性别：女
年龄：58岁
职业：家庭主妇
主诉：
颈部疼痛、麻木，手指无力。
现病史：
患者于半年前出现颈部疼痛和麻木的症状，初始时症状较轻，但逐渐加重。患者还出现手指无力的情况，并且最近几天开始出现手指抖动的情况。患者没有受伤的记录，也没有进行过重体力劳动。
既往病史：
患者有高血压和糖尿病的病史，长期服用相关药物控制。
家族史：
无家族病史。
体格检查：
一般情况：患者神志清楚，面色苍白。
颈部：颈部活动受限，颈椎活动受限，触痛明显。
神经系统：颈椎压痛试验阳性，肌力减退，深感觉有明显减退。
辅助检查：
颈椎MRI显示颈椎间盘突出，压迫颈髓。
初步诊断：
颈椎病（颈椎间盘突出症）
治疗计划：
1. 疼痛缓解：建议患者休息，避免长时间保持一个姿势，可以适当使用颈托固定颈部，同时给予镇痛药物缓解疼痛。
2. 物理疗法：推荐患者进行颈部按摩，理疗，热敷等物理疗法，有助于改善颈椎病症状。
3. 药物治疗：给予患者适当的抗炎药物和神经营养药物，有助于减轻炎症反应和改善神经功能。
4. 饮食调理：建议患者控制饮食，减少高脂肪和高盐食物，有助于控制高血压和糖尿病。
5. 定期复查：建议患者定期复查颈椎MRI，以评估疾病进展情况。
注意事项：
1. 避免长时间低头或者高头姿势。
2. 避免重体力劳动。
3. 定期监测血压和血糖水平。
颈椎病病历书写范文 篇三
地球妈妈的病历卡江苏省苏州市吴江市实验小学四(5)蒋诗韵（地球妈妈的话：孩子们，我本不想让你们知道，可不拿出来，我的命就会危在旦夕，所以还是拿出来给你们瞧瞧吧。）
地球病历卡
姓名：地球
年龄：不详
主任医师：太阳
居住地：太空
病人情况
皮肤病：地球皮肤表
面因水土流失过多，加上没有了树木的保护，所以会患皮肤病。
坏血病：地球上流的河流、小溪都被污染了，鱼儿虾儿也死去，河流、小溪也逐渐枯竭。
治疗方法
1、多植树木，禁止乱砍滥伐；
2、节约水资源
3、保护生态环境；
4、不能随意建立化工厂。
地球妈妈的话：你们好自为之吧，这可是你们赖以生存的家！
颈椎病病历书写范文 篇四
病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。
主要过程如下：
病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。
分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终形成有条理的病史材料。
病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。
家属提供病史时易出现的情况：
1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。
2、强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。
3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。
4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。
病史格式及内容：
1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。
2、主诉：主要精神症状及病程（就诊理由）。
书写要求：精炼，有鲜明语种特点。
（1）主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字；症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“失眠，疑心重，担心被害已三月”，“已”是可以去掉的修饰词。
（2）书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。
（3）词语要规范严谨，尽量用医学术语。主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人患“急性细菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。这就是符合病人原意的医学术语。
（4）主诉要能反映出第一诊断的疾病特点：好的主诉应能导出第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。
（5）主诉描写的内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体征、时间等方面要和现病史一致。如：主诉为“失眠，疑心重，担心被害三月”，现病史写：“半年前……”，主诉的时间和现病史就不一致。
（6）选择主诉要遵循客观和实事求是的原则：书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则，主诉无论写症状、体症、诊断、异常检查结果、医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。如：“确诊颅内额叶肿瘤6月，胡言乱语、伤人毁物1周”。
首次患病的主诉书写格式：症状+时间。
多次患病（2次以上）的主诉书写格式：复起（复发或发作性）+症状+时间+总病程n年。
举例：
精神分裂症
1）首次患病住院：
（急起）疑人害己，称被外力控制2+周。
（渐起）孤僻少语，生活懒散，闭门不出4+年。
2）多次患病住院：复发疑人议论，称人害己2+月，总病程3年。
颈椎病病历书写范文 篇五
本人在实习期间，尊敬老师，热爱劳动，刻苦学习。
在带教老师的帮助下，能掌握常见病与多种病的诊断和治疗。这让我感到很高兴。
在实习期间，我非常喜欢我的每一位带教老师。因为她们都尽最大的努力去教我，而我也努力的去学习，彼此都给对方留下了好印象。
在内科的时候，刚到那什么也不熟悉，只能看到那些医生每天都很忙，而我却坐在那里，看者他们做事。心里很不爽。心想：我回去呀，不实习了。可是反过来想，父母都已经给我交钱了，不能浪费他们挣的血汗钱呀！第2天的时候，我的带教老师带者我去查病房，查病房回来就该开化验单了，我也不知道怎么开，老师就给我讲了讲，这才明白过来。轮到值班的时候，老师都给我讲了讲在内科的常见病与多发病，让我心里有了个底。在内科我首先会做的第1个检查是：心电图，紧接着就是问病史，写病历，整出院病历。就这样在内科呆了2个月。我该往妇科转了，心里有点依依不舍。
在妇科的时候，我的带教老师是主任。刚到那，我看到的就是一大堆病历，我问老师这么多病人，老师说：“病人来了快走了，快！”在妇科，手术多，学生少，每天8点上班一直忙到下班，根本没有休息的时间。一上班，先查完房，就跟主任上手术了。手术室对我来说很陌生。主任知道我不了解，就跟我说，你先站在旁边看两次，到上手术的时候你就知道干什么了，我说：恩。开始我一看到血还有点不习惯了，后来跟主任上了2次手术就好了。在做手术的时候，主任教我怎么开刀，打结……
在儿科的时候，带教老师给我讲了讲常见病，小儿怎么用药，还告诉我小儿不像成人，不能用的剂量大，否则将会非常的危险。在外科的时候，带教老师告诉我怎么包扎伤口，换药，拆线。在院期间，我对待病人就像亲人一样，去关心，去照顾他们，让他们心里感觉到在医院就像在家一样。有时候帮病人打打水，聊聊天。
颈椎病病历书写范文 篇六
继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量，构建和谐医患关系”为主题的管理年活动，着重抓好质量、安全、服务、费用等项管理管理工作，提高自主创新能力，促进医疗业务大发展。我科拟定20xx年工作计划具体如下：
一、 继续抓好质量、安全、服务工作
1． 核心是抓好卫生法规、规章及医疗诊疗常规的学习，严格执行岗位责任制，特别是十三项核心制度，作为全年检查、考核的工作重点、每月进行一次考核，每季度进行一次评议活动。
2． 强化“三基三严”训练，做到月有安排、季有小结，半年进行考核，分数公布，存在问题由集体对个人进行评议。不合格者，与劳务费挂钩，扣除当月职效工资10%，两次不合格者扣30%。
3． 为了杜绝临床隐患，抓好病历质量、医疗文书的书写工作，加强病历质控制度，在原有病历质控制度基础上，设立科室专职病历质控员，实行交叉病历质控制度，每周主治医师，对自己组主管病人的住院病历进行质控，科主任不定期抽查住院病历，每月进行一次病历质量讲评，公布存在问题，限期改正，病历与处方规范按医院奖惩条例进行。
4． 严格执行抗生素临床应用直到原则，必须做到三合理，二联用药必须主治签名，三联用药必须由科主任签名，每月15号和30号检查并公布药物使用情况，通报每个人用药情况。
5． 加强医德医风教育，提升服务质量，改善服务态度，更新服务观念，转变服务作风，注重诚信服务，增进医患关系的沟通，构建和谐医患关系，每月进行一次评议抽查（问卷调查）。继续深化文明窗口服务公约与承诺制度落实。
二、 继续加快重点专科建设步伐，强化业务建设，促进专病发展。
1．重点抓好专病、专技、专法宣传工作，利用各科室宣传阵地，自我推销，自我宣传，人人动手撰写科普文章、板报，重点抓好以下几个亮点工程。 ① 结合目前微创技术正在医疗临床得到广泛地应用，具有远大的发展前景和巨大的市场优势，今年力争开展射频热凝靶点治疗椎间盘突出症及臭氧治疗椎间盘突出症，寻找新的经济突破口和增长点，提升竞争力，同时作好相关的技术科普宣传工作。
② 推进胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症，采用多方位入路注射，改变目前单一入路的不足之处。加强科普宣传力度，科普文章在市级报刊月有一篇。
③ 引进膝关节冲洗和玻璃酸酶注射技术，拓宽膝关节病治疗措施。 ④ 认真抓好小针刀疗法临床应用，开设针刀门诊，做好宣传工作，与相关科室建立医疗合作体制，推选病种，做大做强。
⑥ 继续抓好中医特色疗法，拓展新项目与种类，在我院力所能及的基础上引进痛症治疗新方法，总结我科目前治疗优势同时又要不断改进努力打
造粤北疼痛治疗中心。
⑦ 确立中风病为重点病种，优化颈椎病、腰椎间盘突出症等重点病种（保守治疗）临床诊疗方案，完成各病种在运动处方、护理、心理治疗饮食治疗等方面的治疗方案。继续开设中风康复治疗，充分利用中医药特色，针灸和推拿优势，根据软瘫期、痉挛期、后遗症期等不同时期选择适宜的方法，采用预防性康复的方法+神经生理学方法+功能重组的方法+临床医疗的方法（药物，注射等）+传统中医方法的综合康复模式，结合物理治疗（各种促进技术），作业治疗，语言治疗，心理治疗，矫形支具，理疗，传统康复治疗，为我科发展开创新空间。
⑧ 引进目前国内外影响较大，疗效独特的各种特色针灸疗法引进目前国内外影响较大，疗效独特的各种特色针灸疗法，计划派出2名医生外出进修，争取使国内外的特色针灸疗法在科室里基本都有开展，更好地发展中医药特色。加强不同学科之间的合作，进一步显现中医针灸的特色与优势，与相关科室建立医疗合作体制，在疾病发展全过程或某个阶段，某个方面寻找中医和针灸的最佳切入点，以中医强院。
⑨ 继续扩大宣传“三伏天、三灸天”天灸疗法治未病的工作。指定专人负责，专人撰写文章。继续抓好四大经典著作原文的学习及针灸学、脊柱学的知识学习，作到月有专题，季有讲评、人人有专题，鼓励岗位成才，以岗位培训学习为主，打造高素质的技术队伍。
2．加速人才培养。作为医院的一个龙头科室，人才是最可宝贵的财富，是医疗市场竞争最关键的条件，根据医院的发展状况和需求，在现有人才的基础上，本着以内部培养为主，外部引进招聘为辅的原则，有计划地培养和招聘专业技术人员，逐步形成合理的人才梯队。招聘或引进神经内科专业1人，康复治疗师1人，推拿专业治疗师1人、护理专业2-3人。拟派植昌嘉到广东省第二中医院进修中风病的中西医康复治疗，拟派王巧玲到广东省第二中医院进修中风病的中西医康复护理。
3．规范护理管理，积极加强护理质量监控，促进职工服务理念的转变，进行病人入院宣教制度，及时做好健康教育，认真做好病人随访，并将工作落实到人。
4．充分利用现有医疗设备，积极拓展业务，要积极与其他临床科室。要考虑科室经营管理，业务如何去拓展，开展新技术，加强财务经营管理，注重成本核算，要主动去研究物价收费条目，实行全成本控制，增加中药饮片使用，增加收入尤其是含金量，降低药占比，特别是控制药物和医疗耗材的使用，经营指标层层分解到个人，严格控制及降低医疗成本，节支增收。中风病诊疗工作达到一定规模，把颈椎病、肩周炎、腰椎间盘突出症等疾病的微创介入治疗和中风病的康复治疗作为科室发展的突破口及经济增长点。
三、 各项工作指标。
1. 经济指标：前提是在20xx年的基础上，增长20%为目标。要求人人有职有责，协同作战，共同完成。病房：总收入470万元，药比＜30%；门诊：总收入200万元，药比＜30%；理疗：总收入50万元，②按摩：总收入48万元，③药熨：总收入70万元（备注：理疗2人，按摩3人，药熨3人）
2. 发表论文：高级职称3篇，中级职称2篇，初级职称1篇
3. 准备新立项科研课题：
Ⅰ、胶原酶溶解术改良方法治疗腰椎间盘突出症的临床研究 Ⅱ、药熨散外用与醒脑开窍法治疗中风后遗症
Ⅲ、小针刀治疗颈椎病的临床观察
