染雾急诊病历书写范文 篇一
标题：急性心梗病例急诊病历
姓名：张三 性别：男 年龄：58岁 就诊日期：2021年10月15日
主诉：胸闷、胸痛伴呼吸困难
现病史：患者于当日上午9点左右突然出现胸闷、胸痛伴呼吸困难症状，伴有恶心、呕吐。症状开始时轻微，随后逐渐加重。患者自述有高血压、高血脂病史，并长期吸烟。无冠心病家族史。患者自行服用硝酸甘油后症状未缓解，遂前来就诊。
既往史：高血压、高血脂病史，长期吸烟。
个人史：无特殊。
体格检查：
一般情况：患者意识清楚，神志正常，面色苍白，呼吸急促，血压160/100mmHg，脉搏102次/分钟，体温36.8℃。
心肺听诊：心率快速而不规则，心音遥远，杂音(-)。肺部呼吸音粗糙，双肺可闻及湿啰音。
腹部触诊：无明显压痛，无包块，肝脾未触及。
初步诊断：急性心梗
辅助检查：
心电图：ST段抬高
血生化检查：心肌酶谱异常升高
胸部X光片：肺部未见明显异常
治疗过程及结果：
立即给予氧气吸入，静脉通路建立，给予阿司匹林、肝素等抗凝药物，快速行冠状动脉造影，发现冠状动脉闭塞，立即进行急诊支架术，成功恢复了血流。患者在急诊留观室接受了进一步的治疗和观察，病情稳定后转入心内科继续治疗。
诊断意见：急性心梗，冠状动脉闭塞，行急诊支架术后病情稳定。
治疗建议：
1. 继续给予抗凝、抗血小板治疗，包括阿司匹林、肝素等。
2. 心内科进一步评估，制定进一步的治疗方案。
3. 给予心肌保护治疗，包括β受体阻滞剂、ACEI/ARB等。
4. 提醒患者戒烟，控制血压、血脂等相关指标。
5. 定期随访，监测病情变化。
备注：患者家属已被告知病情和治疗情况，配合并理解医生的治疗建议。
急诊病历书写范文 篇二
标题：意外伤害病例急诊病历
姓名：李四 性别：女 年龄：25岁 就诊日期：2021年10月20日
主诉：右膝疼痛，无法活动
现病史：患者于当日下午4点左右在路上不慎摔倒，导致右膝撞击地面。摔倒时患者感到剧烈疼痛，无法站立或行走。伴有肿胀和活动受限症状。患者无其他伤口或出血情况。
既往史：无。
个人史：无特殊。
体格检查：
一般情况：患者神志清楚，躺床上呈蜷曲位，面色苍白，自主呼吸，血压120/80mmHg，脉搏88次/分钟，体温37.0℃。
右膝关节：皮肤无明显红肿，但可见明显肿胀，活动受限，叩诊疼痛明显，无明显畸形。
初步诊断：右膝关节挫伤
辅助检查：
关节X光片：右膝关节无明显骨折
治疗过程及结果：
给予患者止痛药物，包括非甾体消炎药和镇痛药。进行冰敷和绷带固定，以减轻疼痛和肿胀。患者疼痛明显减轻，肿胀也有所缓解。建议患者回家休息，避免负重和过度活动，定期复查。
诊断意见：右膝关节挫伤，排除骨折。
治疗建议：
1. 继续给予止痛药物，以减轻疼痛和肿胀。
2. 冰敷和绷带固定，加速肿胀消退。
3. 避免负重和过度活动，保持关节相对休息。
4. 定期复查，观察病情变化。
备注：患者已被告知病情和治疗情况，配合医生的治疗建议，并理解需要进行定期复查。
急诊病历书写范文 篇三
病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。
主要过程如下：
病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。
分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终形成有条理的病史材料。
病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。
家属提供病史时易出现的情况：
1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。
2、强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。
3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。
4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。
病史格式及内容：
1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。
2、主诉：主要精神症状及病程（就诊理由）。
书写要求：精炼，有鲜明语种特点。
（1）主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字；症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“失眠，疑心重，担心被害已三月”，“已”是可以去掉的修饰词。
（2）书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。
（3）词语要规范严谨，尽量用医学术语。主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人患“急性细菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。这就是符合病人原意的医学术语。
（4）主诉要能反映出第一诊断的疾病特点：好的主诉应能导出第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。
（5）主诉描写的内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体征、时间等方面要和现病史一致。如：主诉为“失眠，疑心重，担心被害三月”，现病史写：“半年前……”，主诉的时间和现病史就不一致。
（6）选择主诉要遵循客观和实事求是的原则：书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则，主诉无论写症状、体症、诊断、异常检查结果、医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。如：“确诊颅内额叶肿瘤6月，胡言乱语、伤人毁物1周”。
首次患病的主诉书写格式：症状+时间。
多次患病（2次以上）的主诉书写格式：复起（复发或发作性）+症状+时间+总病程n年。
举例：
精神分裂症
1）首次患病住院：
（急起）疑人害己，称被外力控制2+周。
（渐起）孤僻少语，生活懒散，闭门不出4+年。
2）多次患病住院：复发疑人议论，称人害己2+月，总病程3年。
急诊病历书写范文 篇四
工作时间：2015-07到2016-09
公司名称：简历本管理咨询有限公司 | 所在部门： | 所在岗位：护士/护理人员
工作描述：在校期间主要学习内容：人体解剖学、生理学、医学伦理学、护理心理学、病理学与病理生理学、药理学、健康评估、护理学基础、急重症护理学、内科护理学、外科护理学、妇产科护理学、儿科护理学、精神科护理学、预防医学、护理管理学等。实习期间我转过急诊科，体会就是急诊工作特点：“急”、“忙”、“杂”。急诊病人发病，急，变化快，因此，我们都必须分秒必争，迅速处理，争取抢救时间。急诊病人来诊时间、人数及危重程度难以预料，随机性大，可控性小，因此，平时要做到既有分工，又有合作，从而使工作忙而不乱。还实习过过神经内科，外科手术室，胸外科，心血管外科，综合病区（小儿神经科、脊髓空洞科、烧伤整形科、骨科）。警总医院实习于2016年3月顺利结束，通过自己的努力，从四百多名实习学员中脱颖而出，成为急诊科唯一一名定向学员，于2016年1月定科急诊。
急诊病历书写范文 篇五
光*似箭日月如梭xxxx年很快了在一年里在院、护士长及科主任下我学习、dxp理论和“”思想“以病人为中心”临床服务理念发扬救死扶伤*人道主义精神本职岗位善于总结工作中经验教训踏踏实实医疗护理工作在病员好评也各级、护士长认可了xxxx年度工作任务情况总结如下：
思想道德、*品质：能够党路线方针政策报纸、杂志、书籍学习*理论;遵纪守法学习法律知识;爱岗敬业强烈责任感和事业心学习护士*知识工作端正在医疗实践过程中遵守医德规范规范*作
*知识、工作能力：我本着“把工作做”开拓创新意识圆满了本职工作：协助护士长病房管理工作及医疗文书整理工作接待每一位病人把每一位病人都当成朋友亲人经常换位思考别人苦处医疗文书书写工作医疗文书书写需要端正、头脑清晰我学习科室文件书写规范书写护理记录危重护理记录及抢救记录遵守规章制度牢记三基(基础理论、知识和技能)三严(严肃、要求、严密方法)护理部每位护士理论和*作每月理论及*作考试工作要高要求严标准工作要端正“医者父母心”本人以千方百计解除病人疾苦为己任我希望所有患者都能尽快康复于每次当我病房时我都有限不遗余力鼓励们耐心帮们疾病、战胜疾病信心当看到病人康复时觉得非常幸福事情
护理事业一项崇高而神圣事业我为护士队伍中一员而自豪
急诊病历书写范文 篇六
一年来，急诊科在院部的正确领导及具体指导下，进一步深化“以病人为中心，提高医疗服务质量”，坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在首位。开拓创新，艰苦奋斗，狠抓落实，在兄弟科室的密切配合及急诊科全体工作人员的共同努力下，使我科社会效益与经济效益稳步上升，取得了多方面的好评。经过努力，圆满地完成了本科的各项工作任务，取得了辉煌的成绩。
经过一年来的努力，我科全年总收入达136万，比去年(106万)增长22%，其中急诊病人收入为98万，比去年(84万)增长，留观病人收入为38万，比去年(22万)增长，急诊病人为10000人次，120小组出诊为344人次，具体做法如下：
一、抓思想政治教育，营造良好政治氛围
教育全科人员要树立正确的世界观、人生观、价值观，牢固树立为病员服务，为职工服务，为领导服务的思想，不断提高思想道德修养，认真开展自我批评，互相交流思想，不断提高政治理论水平。全科人员能够自觉遵守院内各项规章制度和劳动纪律，做到小事讲风格，大事讲原则，从不闹无原则纠纷，工作中互相支持，互相理解，科工作人员分工明确，各司其职，各负其责，团结务实，较好地完成了领导交办的各项临时指令性工作任务。
二、加强业务技术培训，提高抢救能力
急诊科是诊治和抢救病人的场所，所以，仅有良好的服务态度是远远不够的，更重要的是要有熟练的抢救技术和应急能力。对急诊病人要迅速、准确作出诊断和处理，尽快减轻病人的痛苦，这就需要每个医务人员认真钻研业务，熟练掌握各种抢救仪器和抢救技术。因此科内组织定期的业务学习及加强各种急救技术的培训。如心肺复苏术、机械通气、心电监护、电复律、除颤、洗胃等常规的技术操作。对急、危、重、疑难病人充分发挥科主任及护长的业务指导作用，亲自参与管理，坚持三级医师查房制度，对相关病例及时进行业务讨论，这样更助于提高全科医护人员的急救水平。
为适应现代医疗市场的发展，今年我科把发展院前急救这项工作当成重要任务抓，严格急诊出诊制度，院前急救小组24小时待命，5分钟安排专人急诊出诊，制定有急诊绿色通道总体方案，如遇急、危、重病人，一律实行急诊绿色通道，已做到先行抢救，而后补办各种手续。
三、加强管理，做好传染病及突发事件的防控工作
特别是今年出现的手足口病，我们按照院部的安排，大力宣传普及手足口病防治知识，消除百姓对手足口病的恐慌心理;并做好防控及筛查工作，避免了大面积的转播。
此外，根据上级卫生行政部门和县委、县政府的统一部署和要求，针对问题奶粉致婴幼儿泌尿系统结石患儿的情况，迅速按照院部的安排，开展对我县问题奶粉致婴幼儿泌尿系统结石患儿的筛查诊断和救治工作，并负责收治问题奶粉致婴幼儿泌尿系统结石患儿，配合中西医结合综合治疗，且取得较好的疗效。
