染雾完整住院病历书写范文 篇一
标题：急性阑尾炎住院病历
姓名：李小明 性别：男 年龄：35岁
主诉：右下腹疼痛2天
现病史：患者于2天前出现右下腹疼痛，疼痛为持续性，无放射痛，伴有恶心，食欲不振，无呕吐。无发热、腹泻等症状。未就诊于其他医院。
既往史：无特殊病史，无手术史。
家族史：无特殊家族史。
个人史：无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
体格检查：
一般情况：患者意识清楚，精神可，体力尚可。
皮肤黏膜：皮肤无黄染，无异常色素沉着。
头部：头颅无畸形，头发分布正常。
眼：眼结膜无充血，无结膜炎。
口腔：口唇潮红，口腔无溃疡。
颈部：颈软，颈动脉无压痛。
胸部：胸廓对称，呼吸无困难，双肺呼吸音清晰，无啰音。
心脏：心尖搏动正常，心率75次/分，心音有力，无杂音。
腹部：腹部平坦，无肝脾肿大，无压痛，肠鸣音正常。
四肢：四肢肌力正常，无水肿。
辅助检查：
血常规：白细胞计数13×10^9/L，中性粒细胞比例85%。
尿常规：尿常规正常。
腹部超声：右下腹腹腔内见密度均匀的回声增强区，阑尾周围有积液。
初步诊断：急性阑尾炎
治疗方案：
1. 休息卧床，禁食。
2. 静脉输液补充水分和维持电解质平衡。
3. 抗生素治疗：头孢唑肟1.5g，每8小时一次静脉滴注。
4. 阿托品10mg，每8小时一次肌肉注射，以缓解腹痛。
5. 观察病情变化，密切监测体温、腹部压痛等指标。
预后评估：急性阑尾炎经过治疗多数能够缓解，预后良好。
随访计划：术后1周复查，密切观察术后恢复情况。
完整住院病历书写范文 篇二
标题：冠心病急性心肌梗死住院病历
姓名：王大伟 性别：男 年龄：58岁
主诉：胸痛、呼吸困难
现病史：患者于2小时前突然出现剧烈胸痛，持续不缓解，呼吸困难，伴有出汗、恶心、呕吐。疼痛放射至左上肢，伴有胸闷感。患者未接受任何治疗。
既往史：有高血压病史10年，未规律用药；无糖尿病、冠心病等病史。
家族史：无特殊家族史。
个人史：吸烟20年，每天约一包；饮酒适量。
体格检查：
一般情况：患者表情痛苦，呼吸困难，疼痛时翻白眼。
神经系统：患者神志清楚，语言清晰，无肢体活动障碍。
呼吸系统：呼吸频率24次/分，呼吸困难，双肺未闻及明显啰音。
心脏：心尖搏动处可见隆隆样震颤，心率110次/分，心音遥远，心尖部闻及明显S3杂音。
腹部：腹部平坦，无压痛。
四肢：四肢肌力正常，无水肿。
辅助检查：
心电图：ST段抬高，T波倒置。
血常规：白细胞计数9.5×10^9/L，血红蛋白140g/L。
心肌酶谱：肌酸激酶-MB 28U/L，肌红蛋白580ng/mL。
冠脉造影：冠脉造影显示左冠状动脉近端闭塞。
初步诊断：冠心病急性心肌梗死
治疗方案：
1. 卧床休息，保持呼吸道通畅。
2. 氧气吸入，支持性呼吸治疗。
3. 争取介入治疗，行冠脉血管成形术。
4. 抗血小板治疗：阿司匹林300mg，每日一次口服。
5. 抗凝治疗：肝素5000IU，每12小时一次皮下注射。
6. 镇痛治疗：吗啡10mg，每4小时一次静脉注射。
7. 观察病情变化，密切监测心电图、心肌酶谱等指标。
预后评估：冠心病急性心肌梗死病情严重，预后较差。
随访计划：术后1周复查，密切观察术后恢复情况。
完整住院病历书写范文 篇三
---入院记录
姓名：xxx性别：男年龄：58岁婚姻：已婚职业：农民 入院时间：2016-12-25 7:02
记录时间：2016-12-25 8:10
1、 主诉：咳嗽、咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。
2、 现病史：自20年前有咳嗽、咳白色泡沫样痰。每逢劳累、气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2-3个月。六年前开始有气喘，起初在体重物和快步行走时气促。以后逐渐加重、易疲劳，基本不再下地干活。2周前因受凉后咳嗽加重，痰呈黏液黄脓状，不宜咳出，每日量约300毫升，有胸闷，动则气促。1周前发热，体温38℃左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊、嗜睡。
3、 既往史：无肺炎、肺结核和过敏史、无高血压、无心脏病史。
4
、 生活习惯：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。
5、 体格检查：T:℃ P:100次/min BP:154/82mmHg,神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合症阳性，两下肢无水肿。
6、 实验室检查：血常规：WBC: N90% L10%
7、 X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：
8、 入院诊断：慢性支气管痉挛、伴肺部感染
阻塞性肺气肿
呼吸衰竭
9、(一)清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染、无力咳嗽、呼吸道痉挛有关。
(二)低效型呼吸形态：与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。
(三)气体交换受损：与肺气肿导致的通气、血流比例失调肺组织弹性下降、残气量增加有关。
(四)活动无耐力：与慢支、肺气肿导致肺活量下降、低氧血症、酸中毒有关。
(五)体温过高：与肺部感染有关。
(六)知识缺乏：慢支预防、治疗和保健方面知识。
(七)潜在并发症：自发性气胸。
10、护理措施：清理呼吸道无效：采取坐位或半坐位 给予充足水分或热量，每日饮水一千五百毫升 指导深呼吸和有效咳嗽 遵医嘱施行超声雾化等吸入疗法 给予抗生素、痰液稀释剂等。
低效性呼吸型态：遵医嘱使用解痉药和喘药 坐卧位，鼓励深呼吸 吸氧1-2L/min 测动脉血气分析。
气体交换受损：观察动脉血气的改变 持续低流量吸氧 卧床休息 协助翻身 协助排痰 。
活动无耐力：鼻导管吸氧1-2L/min 遵医嘱使用解痉药物 指导缩唇、腹式呼吸。
体温过高：遵医嘱给予抗生素 测体温观察生命体征 必要时物理降温 鼓励多饮水。
知识缺乏：改善居住环境 季节变化期间注意保暖 耐寒锻炼。
【2022年住院病历书写模板通用精选汇总】相关推荐文章：
完整住院病历书写范文 篇四
一、科室与院领导决策保持一致，团结一心遵守各项规章制度，抓劳动纪律，树立全心全意为病人服务的理念，科室不能有旷工、脱岗、离岗，上班不做私事的现象，新来的同志要进行岗前教育，医疗安全教育，医德医风教育。
二、为我院今年上等级创二级医院达标创造条件，保质保量过关，不拖医院的后腿。
1、很抓十项核心制度的落实整改。
2、提高病历书写质量和三级医师查房水平。
3、抓产科建设。提高产科13项危重病人的监护与处理建技术。把13项抢救流程图表要上墙。
4、制定相应的抢救常规，并规范抢救记录。
5、制定切实可行的产后出血的防治措施。
6、正确处理三个产程，防止箈产。
7、按评审的细则及要求完善各类需查病例。
8、完善各种危重病人抢救记录，疑难病历及死亡病历讨论记录。
9、坚持每月一次的业务学习进修，培训回来后将所学知识传授给每个同志，共同提高业务水平。
三、努力完成或创造条件也要完成医院下达的各项经济指标：
1、增收节支，节约用电，不点长明灯，人走关电，节约用水，以院为家。
2、减少医用耗材，不浪费，不流失。
3、合理收费，病人帐单公开，医务人员不开人情方，不用权谋私索取财物。
4、改进服务态度，以良好的白衣天使形象，以精湛的医疗技术，吸引更多病人。
四、杜绝医疗事故的发生，减少医疗纠纷的出现，一切治疗按诊疗常规处理，开展一些便民措施，改进服务态度，为改善医患关系作出努力，把医疗隐患捏死在萌芽中。科室制定奖惩措施，对出现的各种医疗差错事故，根据责任事故与技术事故划清责任，落实到人，以吸取教训教育后人。
五、建立随访制度并登记。
六、本年度工作应改进去年的不足之处。
1、认真执行各项核心工作制度的落实，将各项制度执行到位，提高医疗保健的病例质量和医疗安全质量。
2、抓病历质量：甲级病历率达95%，乙级病历率达，杜绝丙级病历，抓医疗文书书写并规范，抓护理质量，减少护理缺陷的发生。
3、抓医疗质量：入出院诊断符合率>95%，手术前后诊断符合率>95%，临床主要诊断与病理诊断符合率>60%，急危重症抢救成功率>80%，成份输血>95%，输血适应症合格率>90%，清洁手术切口甲级愈合率>97%，剖宫产率<40%。
4、提高危重病人抢救率。
5、减少院内感染发生率。
6、持续开展围手术期用药，合理使用抗生素。
完整住院病历书写范文 篇五
一 、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
六、病历借阅：
1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。
2、本院正式医务人员（含有处方权的'研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。
4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。
5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。
七、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：
1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：
（1）病员本人或其代理人。
（2）死亡病员近亲属或其代理人。
（3）保险机构。
2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：
（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。
（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料
（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。
（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。
4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。
完整住院病历书写范文 篇六
20xx年，XX医院，在市劳动和社会保障局、社保局、卫生局的指导和支持下，本着“一切为了人民健康”的宗旨，认真执行职工、居民医疗保险相关政策法规，严格履行医务人员的职责，强化管理，改善服务，全面开创了我院医疗保险工作的新局面。
作为定点医疗机构的XX医院，我们本着认真贯彻执行国家的有关规定和《XXX市基本医疗保险制度实施办法》《双向转诊协议》等各项配套文件等基本医疗保险政策，建立了与医保制度相一致的监管机制，使医保管理工作逐步实现系统化，规范化。现将我院开展的医保工作情况自查如下：
一、成立了XX医院医保工作领导小组：
组长：XXX副组长：XXX成员：XXX XXX XXX XXX
二、制定切实可行的医保工作计划
医院医保工作领导小组，定期召开医保工作会议，制定医保工作计划，对居民医保在运行中出现的各种问题及时予以解决。定期对各科室医务人员的医疗行为规范进行检查、考核，发现违纪、违规行为坚决予以查处。
三、开展职工培训，大力宣传医保知识。
我们把医护人员的整体素质作为适应工作需要和事业发展的基础和前提，竭尽全力提升队伍整体素质。强化了政策学习，充分利用每周一大时会和周五下午学习时间，组织广大医护人员认真学习了医院保险相关政策法规，提高了全院职工学习政策、掌握政策和运用政策的积极性和主动性，为深入开展医保工作奠定了坚定的政策理论基础。坚持把提高业务作为履行职务的第一要职，深入开展医疗业务培训，加强全院人员的医保知识特别是居民医保知识掌握情况，沙医院医保办人员对全院工作人员进行了医保知识培训，并编制了《医保知识应知应会》手册，人手一册，人人基本做到会讲解、会宣传，针对学习情况，于3月18日和6月22日，对全体医护人员进行了闭卷考试，全院平均得分达到90分以上，医保领导小组成员还下连队两次，为基层参保人员进行医保知识宣传，介绍、宣传广大群众来我院住院的优势，我院的医疗技术好、服务水平好，门槛费低，收费低等，使我院的病员量比去年有明显增多，经济效益也有所增加，取得了很好的成绩。
四、医疗管理方面：
1、医保领导小组具体负责医疗管理工作，指定专人负责管理医保工作，每周四下病区进行医疗大查房，检查核实住院病人是否有挂床、冒名顶替住院等情况，出院带药有无超量现象，检查住院病历书写是否规范、是否按规定因病施治、用药、检查和治疗是否合理，费用是否超支等，发现问题及时解决。
2、制定了相应的医保考核奖惩办法，经常检查医保政策执行情况及财务收费情况，有无乱检查、乱收费、重复收费、分解收费、多收费等现象，发现一起查处一起，对举报人给予一定的奖励。
3、严格执行《药品目录》规定的报销范围，从未使用假劣药品、过期、失效和“三无”药品，保证参保人用药安全。
4、护理五种表格即体温单、护理记录单、病员流动交班本、临时、长期医嘱单等五种表格能认真填写，如实记录，执行医嘱“三查九对一注意”制度。
5、病历书写方面：能及时完成病历的书写，按要求规范书写，勤观察病情，明确诊断，认真分析病情，针对病情合理检查，合理用药，无搭车带药情况。
6、每季度对医疗工作进行考核，检查病历的合格率、处方合格率，针对出现的问题进行整改。
五、财务管理方面：
1、根据医保规定，我院职工参保人员住院押金为300元，居民参保人员住院押金400--500元，各种药品、诊疗收费根据物价部门规定收取，没有私自、分解、多收费乱收费现象的发生。
六、医保管理方面：
1、离休人员无挂床、冒名就诊、住院现象，
2、门诊无大处方现象，急病、慢病无超量，出院带药无超量现象，
3、年度内无医疗纠纷和事故发生，
4、无诊断升级，假冒病种套取单病种结算费用现象，
5、没有发现因医疗费用问题推诿、拒收符合条件住院的参保人现象，
6、认真执行特殊检查、治疗、转诊、转院审批手续和程序，并按规定划入医保结算,
7、病人满意度调查在95%.
七、存在的问题：
1、病历中更改治疗无理由，字迹不清。
2、病历中个别项目及检查填写不完整。
3、《药品目录》内药品备药率（甲类药品使用率）不够。
XX医院
20xx年8月25日
