染雾感冒门诊病历书写范文 篇一
病历编号：20210801
就诊日期：2021年8月1日
患者信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：35岁
联系电话：188****1234
主诉：
患者于昨天晚上开始出现咳嗽、喉咙疼痛、打喷嚏等感冒症状，伴有轻度头痛和全身乏力。
现病史：
患者于昨天晚上感觉身体不适，出现咳嗽、喉咙疼痛、打喷嚏等感冒症状。今天早上起床后，症状加重，伴有轻度头痛和全身乏力，没有发热。
既往史：
患者没有特殊过敏史，无手术史，无长期慢性病史。
个人史：
患者平时作息规律，饮食习惯较好，不吸烟，偶尔饮酒。
家族史：
无遗传性疾病史。
体格检查：
一般情况：患者意识清醒，精神状况良好。
体温：36.8℃
呼吸：正常
心率：80次/分钟
血压：120/80mmHg
头颈部：咽部充血，扁桃体稍肿大，喉部无明显异常。
肺部：双肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
心脏：听诊心率齐，心音清晰。
腹部：腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。
四肢：无肿胀，无明显畸形。
初步诊断：
感冒
治疗方案：
1. 休息：患者建议休息，保持充足的睡眠，减轻症状。
2. 饮食：建议患者多喝温水，避免辛辣刺激食物，保持清淡饮食。
3. 药物治疗：
- 口服对乙酰氨基酚0.5g，每4小时1次，缓解头痛和咽喉疼痛。
- 口服维生素C片，每天1次，增强免疫力。
- 口服复方氨酚烷胺片，每天1次，缓解咳嗽和打喷嚏。
4. 注意事项：
- 避免接触寒冷空气，保持室内空气流通。
- 注意个人卫生，勤洗手，避免交叉感染。
复诊时间：
如症状没有明显好转，请于3天后复诊。
以上病历仅供参考，具体治疗方案和用药请遵医嘱。
感冒门诊病历书写范文 篇二
病历编号：20210802
就诊日期：2021年8月2日
患者信息：
姓名：李四
性别：女
年龄：28岁
联系电话：177****5678
主诉：
患者于昨天开始出现咳嗽、流鼻涕、打喷嚏等感冒症状，伴有轻度头痛和喉咙疼痛。
现病史：
患者于昨天感觉身体不适，出现咳嗽、流鼻涕、打喷嚏等感冒症状。今天早上起床后，症状继续存在，伴有轻度头痛和喉咙疼痛，没有发热。
既往史：
患者没有特殊过敏史，无手术史，无长期慢性病史。
个人史：
患者平时作息规律，饮食习惯较好，不吸烟，偶尔饮酒。
家族史：
无遗传性疾病史。
体格检查：
一般情况：患者意识清醒，精神状况良好。
体温：36.7℃
呼吸：正常
心率：85次/分钟
血压：120/80mmHg
头颈部：咽部充血，扁桃体稍肿大，喉部无明显异常。
肺部：双肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
心脏：听诊心率齐，心音清晰。
腹部：腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。
四肢：无肿胀，无明显畸形。
初步诊断：
感冒
治疗方案：
1. 休息：患者建议休息，保持充足的睡眠，减轻症状。
2. 饮食：建议患者多喝温水，避免辛辣刺激食物，保持清淡饮食。
3. 药物治疗：
- 口服对乙酰氨基酚0.5g，每4小时1次，缓解头痛和咽喉疼痛。
- 口服维生素C片，每天1次，增强免疫力。
- 口服复方氨酚烷胺片，每天1次，缓解咳嗽、流鼻涕和打喷嚏。
4. 注意事项：
- 避免接触寒冷空气，保持室内空气流通。
- 注意个人卫生，勤洗手，避免交叉感染。
复诊时间：
如症状没有明显好转，请于3天后复诊。
以上病历仅供参考，具体治疗方案和用药请遵医嘱。
感冒门诊病历书写范文 篇三
20xx年度的医疗工作，在厦门市和集美区卫生、劳动、药品监督、物价、环保、税务等部门的支持、监督及指导下，比较好的完成了年度工作计划。现总结如下：
一、具体工作情况
门诊98184人次，急诊3564人次；观察室门诊留观病人1628人次；健康检查5083人次。门诊病历书写合格率＞90%，门诊处方合格率＞98%，入院病人6535人次，出院病人6464人次，出院病人住院总天数28913，出院者平均住院天。床位使用率，床位周转次数。入院诊断符合率＞85% 。住院病历甲级病案率＞85%，无丙级病历。
住院病人手术人次719例，麻醉719例，无菌手术（I级切口）愈合719例。危重病人抢救成功率100%。无医疗事故和严重医疗差错发生；放射科胸透3294人次，胃肠造影393人次，摄片4339张，甲级片率达到＞40%；DR、500mAX线检查阳性率＞70%；昏迷瘫痪病人褥疮发生次数0；5种护理表格书写合格率＞85%；基础护理合格率＞80%；护理技术操作＞85%；常规器械消毒合格率100%；一人一针一管执行率100%；药房调剂处方107170张；检验科检验81155项次，临床用血32单位；B超室B超检查5665项次。
全院业务学习培训16次；科室学习培训149次（其中内科医生组12次，内科护理组12次、外科医生组12次、外科护理组18次、妇产科医生组12次、妇产科护理组15次、门诊医生组12次、门诊护理组12次、药剂科12次，医技科室12次，中医科医生组12次，中医科护理组12次）；业务考核测试9次，平均考核成绩全部达到良好以上。参加厦门市继续教育10人次。参加各种培训班11人次。
进一步建立和健全了医院各项规章制度。 调整充实了医院各种业务管理组织和领导小组。
二 、做法和体会
（一）质量为本，树立质量第一观念；
坚持以病人为中心、以质量为核心?的原则，树立质量第一的主导思想，提高医疗服务质量。医院调整充实了‘医疗质量考评组’。质量考评组每月定期检查医疗护理质量。门、急症病历，病历质量逐步提高，规范率达到95%以上；每月抽查门诊处方，评价处方，发现问题，及时改正；加强业务培训，每季组织一次医生、护士、三基考试，医护人员的素质逐步提高； 加强了临床医生依法执业的意识、自我保护意识和医疗安全教育，建立了医患谈话制度，手术、住院和特殊诊疗全部与患者或者其亲属签订知情同意书、特殊诊疗知情同意书等医疗文书，规范了医务人员的执业行为。
护理质量得到了进一步的加强，并对护理文书的书写作了重点检查；注重护士礼仪知识培训和规范护士工作行为，并完成了新上岗护士的培训与考核。
（二）医德为重，建立新型医患关系；
加强员工的职业道德建设，树立全心全意为患者服务的宗旨。通过对门诊患者和住院病人的调查，他们对我院员工的服务态度、就医程序等都十分满意，患者满意度在95%以上；门诊收费项目明码标价，用电子显示屏滚动播出，自觉接受社会和患者的监督；门诊、住院部坚持?一日清单?制；多次收到患者的表扬来信。
（三）预防为主，加强疾病控制管理；
1、为加强医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，我院成立了医院感染管理委员会，多次组织全院职工学习《医院感染管理规范》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》等法律法规，进行了3次培训与测试。
对消毒、灭菌效果定期监测，灭菌合格率达100%，紫外线消毒、灭菌率达100%，未发生院内感染病例。
2、做好传染病的防治工作
调整充实了传染病管理领导小组，进行了3次传染病防治知识和疫情报告知识培训与测试。对发热病人进行了登记报告和预检分诊。应急医疗抢救小组进行了人员调整，随时做好应急突发事件的医疗救护准备。
三、问题与不足
1.全年发生较大医疗纠纷4起，赔偿各种费用达*万元，且对医院的声誉造成了一定的不良影响。
2.医保住院病人的管理方面存在一些问题，与患者之间的沟通解释不够；管理上存在抓细节不够；服务质量还要再提高；医疗设备还要再补充，医疗技术力量还要再调整等等。
感冒门诊病历书写范文 篇四
颈椎病
主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适?X天/月/年?
查体：?
颈部活动受限?活动度可?颈项肌紧张，左右双侧压痛?臂丛神经牵拉试验阳性?
左右侧压颈试验（Spurling试验）阴性/阳性?
左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱?
左右上肢肌力正常/减弱，骨间肌萎缩?
上肢腱反射减弱?正常/亢进
Hoffmann征阳性/阴性?
左右双侧膝反射、跟腱反射亢进/正常/减弱/消失?
双下肢肌张力增高/正常
髌阵挛、踝阵挛阳性/阴性?
Babinski征阳性/阴性?
平面以下感觉减弱?
感冒门诊病历书写范文 篇五
光阴似箭，日月如梭。作为一名光荣的白衣天使，我特别注重自己的廉洁自律性，吃苦在前、享受在后，带病坚持工作;努力提高自己的思想认识，积极参与护理支部建设，发展更多的年轻党员梯队，其中以年轻的骨干为主，使护理支部呈现一派积极向上的朝气和活力。
20xx年很快过去了，在过去的一年里，在院领导、护士长及科主任的正确领导下，我认真学习马列主义、xxx思想、xxx理论和“三个代表”重要思想。坚持“以病人为中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的革命人道主义精神，立足本职岗位，善于总结工作中的经验教训，踏踏实实做好医疗护理工作。在获得病员广泛好评的同时，也得到各级领导、护士长的认可。较好的完成了20xx年度的工作任务。具体情况总结如下：
能够认真贯彻党的基本路线方针政策，通过报纸、杂志、书籍积极学习政治理论;遵纪守法，认真学习法律知识;爱岗敬业，具有强烈的责任感和事业心，积极主动认真的学习护士专业知识，工作态度端正，认真负责。在医疗实践过程中，严格遵守医德规范，规范操作。
我本着“把工作做的更好”这样一个目标，开拓创新意识，积极圆满的完成了以下本职工作：协助护士长做好病房的管理工作及医疗文书的整理工作。认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰。我认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录。遵守规章制度，牢记三基(基础理论、基本知识和基本技能)三严(严肃的态度、严格的要求、严密的方法)。
护理部为了提高每位护士的理论和操作水平，每月进行理论及操作考试，对于自己的工作要高要求严标准，做好护士工作计划，工作态度要端正，“医者父母心”，本人以千方百计解除病人的疾苦为己任。我希望所有的患者都能尽快的康复，于是每次当我进入病房时，我都利用有限的时间不遗余力的鼓励他们，耐心的帮他们了解疾病、建立战胜疾病的信心，当看到病人康复时，觉得是非常幸福的事情。
护理事业是一项崇高而神圣的事业，我为自己是护士队伍中的一员而自豪。在今后工作中，我将加倍努力，为人类的护理事业作出自己应有的贡献!在即将迎来的20xx年，我会继续发扬我在过去的一年中的精神，做好我自己的工作，急病人之所急，为病人负责，绝对不要发生因为我的原因而使病人的病情恶化，我对自己的工作要做到绝对负责，这才是一名救死扶伤的好护士应该做的最起码的工作。作为一名护士，我时刻的意识到我担子上的重任，我不会为医院抹黑，我只会来激励我更加努力的工作。在生活中我也是会严格要求自己，我相信我会做到!
感冒门诊病历书写范文 篇六
光阴似箭，日月如梭。作为一名光荣的白衣天使，我特别注重自己的廉洁自律性，吃苦在前、享受在后，带病坚持工作;努力提高自己的思想认识，积极参与护理支部建设，发展更多的年轻党员梯队，其中以年轻的骨干为主，使护理支部呈现一派积极向上的朝气和活力。
20xx年很快过去了，在过去的一年里，在院领导、护士长及科主任的正确领导下，我认真学习马列主义、xxx思想、xxx理论和“三个代表”重要思想。坚持“以病人为中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的革命人道主义精神，立足本职岗位，善于总结工作中的经验教训，踏踏实实做好医疗护理工作。在获得病员广泛好评的同时，也得到各级领导、护士长的认可。较好的完成了20xx年度的工作任务。具体情况总结如下：
能够认真贯彻党的基本路线方针政策，通过报纸、杂志、书籍积极学习政治理论;遵纪守法，认真学习法律知识;爱岗敬业，具有强烈的责任感和事业心，积极主动认真的学习护士专业知识，工作态度端正，认真负责。在医疗实践过程中，严格遵守医德规范，规范操作。
我本着“把工作做的更好”这样一个目标，开拓创新意识，积极圆满的完成了以下本职工作：协助护士长做好病房的管理工作及医疗文书的整理工作。认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰。我认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录。遵守规章制度，牢记三基(基础理论、基本知识和基本技能)三严(严肃的态度、严格的要求、严密的方法)。
护理部为了提高每位护士的理论和操作水平，每月进行理论及操作考试，对于自己的工作要高要求严标准，做好护士工作计划，工作态度要端正，“医者父母心”，本人以千方百计解除病人的疾苦为己任。我希望所有的患者都能尽快的康复，于是每次当我进入病房时，我都利用有限的时间不遗余力的鼓励他们，耐心的帮他们了解疾病、建立战胜疾病的信心，当看到病人康复时，觉得是非常幸福的事情。
护理事业是一项崇高而神圣的事业，我为自己是护士队伍中的一员而自豪。在今后工作中，我将加倍努力，为人类的护理事业作出自己应有的贡献!在即将迎来的20xx年，我会继续发扬我在过去的一年中的精神，做好我自己的工作，急病人之所急，为病人负责，绝对不要发生因为我的原因而使病人的病情恶化，我对自己的工作要做到绝对负责，这才是一名救死扶伤的好护士应该做的.最起码的工作。作为一名护士，我时刻的意识到我担子上的重任，我不会为医院抹黑，我只会来激励我更加努力的工作。在生活中我也是会严格要求自己，我相信我会做到!
