染雾精神科病历书写范文 篇一
标题：抑郁症患者的病历书写范文
病历编号：XXXXX
姓名：李某
性别：女
年龄：35岁
主诉：情绪低落、失眠、食欲减退
现病史：
患者于近半年来情绪低落，常感到无助和绝望，且伴有失眠、食欲减退，体重下降明显。患者对任何事情都失去兴趣，经常感到疲倦和无力。患者否认有自杀念头，但表现出对生活的消极态度。
既往史：
患者无特殊疾病史，无手术史。否认过敏史，家族无精神病史。
个人史：
患者为一名已婚妇女，有一子。近年来工作压力大，同时家庭生活也有矛盾，患者感到焦虑和无助。患者否认吸烟和酗酒。
体格检查：
患者体温、血压、心率、呼吸均正常。无明显体征异常。
心理评估：
患者表现出明显的抑郁情绪，面容憔悴，眼神无神。患者回答问题时语速缓慢，声音低沉。患者对任何事情都缺乏兴趣，丧失了以往的爱好。患者否认幻觉或妄想。
诊断：
1. 抑郁症（重度）
2. 轻度失眠
3. 食欲减退
治疗：
1. 给予抗抑郁药物治疗，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。
2. 心理治疗，包括认知行为疗法和支持性心理治疗。
3. 需要定期随访，观察病情变化和药物疗效。
预后：
抑郁症的预后因个体差异而异，但通过合适的药物治疗和心理治疗，大多数患者可以恢复正常生活。
精神科病历书写范文 篇二
标题：精神分裂症患者的病历书写范文
病历编号：XXXXX
姓名：张某
性别：男
年龄：27岁
主诉：听到异样声音、妄想、社交退缩
现病史：
患者近三个月来出现听到异样声音的症状，声音经常指责和嘲笑患者，患者感到非常困扰。患者还表现出妄想，认为自己被监视和追踪，时常感到恐惧和不安。患者的社交能力明显下降，经常回避与他人交谈。
既往史：
患者无特殊疾病史，无手术史。否认过敏史，家族无精神病史。
个人史：
患者为一名未婚男性，无固定职业。患者过去社交活跃，但近年来逐渐退缩。患者否认吸烟和酗酒。
体格检查：
患者体温、血压、心率、呼吸均正常。无明显体征异常。
心理评估：
患者表现出明显的错觉和妄想，回答问题时常常分心。患者对现实世界的判断出现偏差，对外界的情感和反应不符合常态。患者社交能力下降，常常表现出退缩和疑神疑鬼的行为。
诊断：
1. 精神分裂症（幻听型）
2. 妄想症状
3. 社交退缩
治疗：
1. 给予抗精神病药物治疗，如第二代抗精神病药物。
2. 心理治疗，包括认知行为疗法和家庭治疗。
3. 需要定期随访，观察病情变化和药物疗效。
预后：
精神分裂症的预后较为复杂，需要长期的药物治疗和心理治疗。及时干预和合理治疗可以改善患者的生活质量。
精神科病历书写范文 篇三
最终结束了近半年的实习生活，内心真是百感交集，回想这段时间，我从开始怀着紧张恐惧的心境到XXXX医院实习，向到参加许多活动，熟悉温馨的医院环境与职场文化，并调适自我主动去接触人群，不仅仅是病人，甚至是与其他工作人员建立了良好的关系，这都是在学校学习不到的，但却是最宝贵的经验与成长。
在实习中最异常的，就是带「精神科团体」。以前我对精神科病人的认知是可怕的、具有攻击性的，可是连带了七次的团体后，我渐渐改变对他们的看法。仔细从团体活动中发现，这群精神科病人其实是很可爱的，XXXX医院的医护社工团队藉着活动的设计，激发出他们的潜能。开始虽然有点错愕要接触到精神科病患，可是此刻我却很高兴我能够比其他选般科实习的同学还要有更不样的收获。
除了精神科之外，在暑假，因为每天都要到医院实习，所以接触的东西变广了，也开始学习接个案。我从见习其他社工员接案的过程中，学习到如何向病人自我介绍，如何用心倾听病人的需要，也了解到个病人是需要医院里各种专业的相互合作，才能给予病人最大的支持与帮忙。
在XXXX医院里，我看到了许多生老病死，也看到了许多癌症末期的病人不断的在与病魔缠斗，很多病人乐观的心境以及进取想要活下去的那股意志力令我动容，医院志工们对于病人的亲切服务也让我印象深刻。虽然很多人都觉得医院是个哀伤、难过的地方，可是XXXX医院透过些活动，例如爱心义卖会，让整个医院变的温馨有活力起来，让许多的病人及家属在这个医院看到更多向上的生命期望。
在实习之后，我再回去阅读课本，我发现自我比以前还没实习时更能体会书上所要表达的意思，我想这就是实习最大的功用吧!让我们了解理论与实务的差别，也让我们从实务中学习如何去连接理论。
感激XXXX医院给我实习的机会，也感激佳纯实习督导在工作忙碌之时，还要带领实习生，教导我们正确的方向；也很高兴与其他实习生，在紧凑的实习生活中不但互相学习，并且还成为无话不谈的好朋友。虽然实习时间持续较久，难免觉得疲累，但这段时间却给了我无比大的收获，除实务工作上的学习外，人际关系的拓展、职场文化的百态、还有些活动的参与都让我获益良多，这样充实的生活，我想会是我人生中段难忘的时光。
精神科病历书写范文 篇四
第十二节 精神科病历
一、精神科病历书写要求
病历
参阅一般病历内容与要求，但应注意下述几项：
1.一般项目 应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。
2.主诉 可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。
3.现病史 要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。按照症状发生先后，依次描述。症状波动时，注意了解患者当时的处境。入院前接受过哪些治疗及疗效如何。与现病史密切相关的以往精神疾病病史，应在现病史中描述。患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在现病史中另段叙明。
4.过去史 注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤等。有无精神异常史，如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。对再次入院患者，应记录其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因素等。
5.个人史 尽可能包括胎儿时期及围产期情况，自初生至当前，患者的生活、学习及工作经历详细情况。了解病前性格特征及兴趣爱好等。
6.家族史 注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者。了解家庭生活情况，家族成员间的关系，以及家庭环境对患者的影响程度等。
…… …… 余下全文
精神科病历书写范文 篇五
一、精神科病历书写要求
病历
参阅一般病历内容与要求，但应注意下述几项：
1.一般项目 应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。
2.主诉 可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。
3.现病史 要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。按照症状发生先后，依次描述。症状波动时，注意了解患者当时的处境。入院前接受过哪些治疗及疗效如何。与现病史密切相关的以往精神疾病病史，应在现病史中描述。患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在现病史中另段叙明。
4.过去史 注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤等。有无精神异常史，如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。对再次入院患者，应记录其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因素等。
5.个人史 尽可能包括胎儿时期及围产期情况，自初生至当前，患者的生活、学习及工作经历详细情况。了解病前性格特征及兴趣爱好等。
6.家族史 注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者。了解家庭生活情况，家族成员间的关系，以及家庭环境对患者的影响程度等。
…… …… 余下全文
精神科病历书写范文 篇六
住院病例
姓名：xxx 职业：工人
性别：女 住址：xx市xx路xx号
年龄：44岁 入院日期：1994年3月1日10时 民族：汉 记录日期：1994年3月1日10时 籍贯：xx省xx市病史陈述者：患者本人
婚姻：已婚 可靠程度：可靠
主诉：劳累后心悸、气促，加重2年，发热伴下肢水肿3天。
现病史：十五年前（1979年）无明显诱因，劳累后出现心慌、气促，短时休息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄及关闭不全” （用药不详）。当时能胜任一般工作，未进行特殊治疗。两年前，因受凉咳嗽，心悸、气促加重，咳稀薄白色泡沫样痰，有时痰中带血，色鲜红，三天后因大咯血，住本市第二医院治疗（用药不详）后，心悸、气促减轻，咯血停止，当时无发热、胸痛及盗汗等症状，下肢无水肿。此后轻微劳动，即感心悸、气促，下肢轻度水肿，晨起消退。半年前，因受凉发热，除心悸、气促加重外，且不能平卧，伴有腹胀、恶心、下肢水肿，无关节肿痛。
曾在本市某医院门诊诊断为“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80万U,一日2次， “链霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、气促减轻，尿！增多，水肿消失，体温恢复正常。以后每天服“地高辛”,发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，可参加日常活动。三天前体温波动在37. 39℃之间，下午较高，无寒战，咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。()曾自服“APC”o. 5g,一日三次，发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，尿登减少，下肢水肿，遂来我院就诊。门诊以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差，食欲减退，大便尚正常。
既往史：体质差，3岁患过“麻疹”,14岁时曾患“化胶性扁桃体炎”.以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节痛病史。
呼吸系统：无潮热、盗汗、胸痛等病史。
循环系统：无心前区疼痛及高血压病史。
消化系统：无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、便血及黄疽病史。泌尿系统：无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。
血液系统：无苍白、鼻妞、皮下出血史。
内分泌及代谢系统：无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。
神经系统：无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。
运动系统：无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放麻木病史。
个人史：生于兰州，自幼上学，20岁参加印染工作，无外地长期居住史，家庭居住条件一般，未在潮湿环境下居住过，无烟酒哈好。
婚姻史：25岁结婚，配偶健康，感情好。
月经史及生育史：月经初潮13天，月经，不多，色正常，无血块及痛经史，白带盆不多，无异味。孕二产一，足月顺产，现有一子，人工流产一次。妊娠及分娩期间无明显心悸、闷气加重史。
家族史：父母健康，家族中无类似病人，亦无传染、遗传疾病。
体格检查
T37. 8C P108次/分R38次/分BP98/6OmmHg
发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，呼吸急促，查体合作。
皮肤毅膜：面颊轻度发纷，皮肤干燥，弹性差，全身皮肤钻膜未见黄染、皮诊、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。
琳巴结：右领下可触及一个约1 >< ic.的淋巴结，质稍硬，表面光滑，轻度压痛，左领下、硕部锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟及胭窝淋巴结均未触及。
头部及其器官：
头颅：无畸形及疲痕，压痛和结节，头发润泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，无下垂及闭合困难，眼球运动自如，无突出、料视、震颤，结膜稍苍白，无充血、出血点、疲痕、颗粒及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等团，对光反射灵敏，调节反射存在。
耳：耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，耳屏、乳突无压痛。
鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻瀚膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口：口唇轻度发‘，颊粘膜无出血点、溃疡，无“’?平”龋‘，齿，无红肿溢浓，无铅线，舌体大小正常、居中，舌苔薄白，舌质暗紫，咽轻度充血，右侧扁桃体肿大工度，无脓性分泌物。
两侧腮腺不肿大，无压痛。
颈部：柔软。两侧对称，可见颐静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺未触及。
胸部：胸部对称，无畸形，无脚壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。
肺脏：
望诊：两侧呼吸运动对称，呼吸急促，节律整齐。
触诊：两侧呼吸活动度对称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，两肺下界在锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩肿下角线第 10肋间，肺下缘动度3cm
听诊：两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少！小水泡音，听诊语音无异常，无胸膜摩擦音。心脏：
望诊：心前区无隆起，心前区可见弥散性搏动，心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm,
触诊：心尖搏动位置同上，心尖部可触及舒张期震颇。
叩诊：心界向左扩大，心腰部较突出，心界大小如下表所示：
听诊：心率108次/分，节律整齐，心尖部可闻及SM4/6级，吹风样，粗糙，向左腋下传导：DM中等度，隆隆样，局限不传导；P2>A2.未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦音。
血管：
挠动脉：脉率108次/分，律齐，搏动细弱。
腹部：
望诊：腹平坦，两侧对称，无皮疹、疲痕及腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蟠动波。触诊：腹软，无压痛，无反跳痛及波动感。肝下界右锁骨中线肋缘下6cm、剑突下 10cm,质中等硬度，边缘钝，表面光滑，有轻度压痛，脾未触及。
叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，腹部无移动性浊音。双肾区无叩击痛。
肛门及外生殖器：外阴经产式，无疖肿及脓性分泌物，尿道口无炎症，无肛门裂、痔、脱肛、痰管，直肠指诊未检查。
脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。活动自如。四肢关节无肿痛，无畸形，无柞状指（趾），两下肢明显凹陷性水肿。
神经系统：腹壁反射和肚二、三头肌反射以及膝反射存在，无病理反射及脑膜刺激征阴性。
实验室检查及器械检查：
血象：红细胞4. OX 10's /L（400万/mm3 ），血红蛋白lOOg/L（lOg写），白细胞12 X 103/L（1/mm3），中性分叶核粒细胞（60%），杆状核粒细胞（20%）， 血沉：40mm/h,
X线胸透：心影普遍增大，食管吞钡见左房段有显著压迹。
心电图：左房肥大（呈二尖瓣型P波），双侧心室肥大。
病情摘要
XXX,女，44岁，印染工人，以劳累后心悸、气促十年余。发热伴下肢水肿三天，于1994年3月1日上午10时急诊入院，十年前劳累后心悸、气促，短期休息可缓解。两年前因受凉后咳嗽，心悸、气促加重，有时痰中带血，色鲜红，严重时大口咯血。半年前发热，心悸、气促加重，不能平卧，下肢水肿，经用青、链霉素及地高辛治疗，三天后症状减轻。以后每天服地高辛25-0. Smg,可以参加S常活动。三天前受凉后上述症状又加重，发热，尿少，下肢水肿，急诊入院。14岁曾患过“化脓性扁桃体炎”, 以后经常咽痛。
体检：T37. 8C P108次/分R38次/分BP13. 1/ KPa（98/6OmrnHg）。
半卧位，呼吸急促，面颊及口唇轻度发纷，咽轻度充血，右扁桃体肿大工度，颈静脉怒张，肝颐静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗糙，两肺可闻少量水泡音。心前区搏动弥散，心尖部可触及舒张期震颤，心界向左扩大，心腰部突出，心率快，律整，P2>A2,心尖部可闻及SM4/6级吹风样，粗糙，向左胶下传导，DM中等度，隆隆样，局限。肝上界右锁骨中线上第五肋间，下界距肋缘下6cm剑突下10cm,质中等硬度，边缘钝，轻度压痛。脾未触及。下肢明显凹陷性水肿。腹部无移动性浊音。白细胞12>< 109/L （12000/mm』），血沉40rnm/h,X线胸透心影普遍增大，食管左房段明显受压。
心电图：左房肥大，双侧心室肥大。
初步诊断：
1.慢性风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全心脏扩大
心功能班级
2.上呼吸道感染
