染雾甲亢病历书写范文 篇一
病历书写日期：2022年3月15日
患者信息：
姓名：李明
性别：男
年龄：42岁
职业：销售员
联系电话：137****1234
主诉：
患者主诉近期出现心悸、手抖、体重减轻等症状。
现病史：
患者于近三个月开始感到心悸、手抖，平均每天发作3-4次，每次持续约10分钟，伴有焦虑不安情绪。同时，患者体重减轻了4公斤，并且食欲较差。患者无明显的咳嗽、咳痰、胸闷等呼吸道症状，也无明显的消化道症状。
既往史：
患者无明显的既往病史，没有手术史。
家族史：
患者父亲患有高血压，无其他家族史。
个人史：
患者平时生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
体格检查：
一般情况：患者神清，面色红润，精神状态良好。
心血管系统：心率100次/分，心律齐，心音强度正常，无杂音。
神经系统：双手轻度震颤，无下肢肌力减退，肌张力正常，无其他神经系统异常。
辅助检查：
血常规：红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白、血小板计数均在正常范围内。
甲状腺功能检查：TSH ＜ 0.01mU/L，FT3 9.5pmol/L，FT4 35.2pmol/L。
初步诊断：
根据患者的主诉、体格检查和甲状腺功能检查结果，初步诊断为甲亢。
治疗计划：
1. 给予甲状腺抑制剂，如甲巯咪唑，每日口服10mg，分2次服用。
2. 监测甲状腺功能，每月复查一次TSH、FT3和FT4水平。
3. 给予贝塔受体阻断剂，如美托洛尔，每日口服25mg，分2次服用，以控制心悸症状。
4. 定期随访，观察患者症状改善情况，并根据甲状腺功能检查结果调整治疗方案。
预后评估：
甲亢是一种常见的内分泌疾病，但通过药物治疗和定期随访，患者的症状可以得到控制。需要患者积极配合治疗，定期复查甲状腺功能，以便及时调整治疗方案。
甲亢病历书写范文 篇二
病历书写日期：2022年3月15日
患者信息：
姓名：王丽
性别：女
年龄：28岁
职业：教师
联系电话：139****5678
主诉：
患者主诉出现心悸、多汗、情绪波动等症状。
现病史：
患者于近半年开始感到心悸、多汗，每天发作2-3次，每次持续约15分钟，伴有情绪波动和焦虑不安。患者体重减轻了3公斤，并且食欲较差。同时，患者还出现手颤和睡眠不好的情况。患者无明显的呼吸道症状，也无消化道症状。
既往史：
患者无明显的既往病史，没有手术史。
家族史：
患者父亲患有糖尿病，无其他家族史。
个人史：
患者平时生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
体格检查：
一般情况：患者神清，面色红润，精神状态良好。
心血管系统：心率110次/分，心律齐，心音强度正常，无杂音。
神经系统：双手明显震颤，无下肢肌力减退，肌张力正常，无其他神经系统异常。
辅助检查：
血常规：红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白、血小板计数均在正常范围内。
甲状腺功能检查：TSH ＜ 0.01mU/L，FT3 10.2pmol/L，FT4 37.8pmol/L。
初步诊断：
根据患者的主诉、体格检查和甲状腺功能检查结果，初步诊断为甲亢。
治疗计划：
1. 给予甲状腺抑制剂，如甲巯咪唑，每日口服15mg，分3次服用。
2. 监测甲状腺功能，每月复查一次TSH、FT3和FT4水平。
3. 给予贝塔受体阻断剂，如美托洛尔，每日口服50mg，分2次服用，以控制心悸症状。
4. 定期随访，观察患者症状改善情况，并根据甲状腺功能检查结果调整治疗方案。
预后评估：
甲亢是一种常见的内分泌疾病，但通过药物治疗和定期随访，患者的症状可以得到控制。需要患者积极配合治疗，定期复查甲状腺功能，以便及时调整治疗方案。同时，建议患者注意情绪管理，保持良好的心态，有助于病情的恢复。
甲亢病历书写范文 篇三
也认识到要重视医疗质量，我作为住院医师结合自己情况现总结如：
（1）要做到病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。自己要加强对病历书写的学习。改正不足。字写的不好，要练字。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
（12）严格按诊疗常规操作，不违背卫生法规。以后要加强对卫生法的学习。
（13）加强医患沟通。为和谐的医患关系做出自己的贡献。
回顾过去所发生的大小医疗事故，哪一起不是因为麻痹大意或不按诊疗常规操作才发生的呢？因此，在实际工作中要防微杜渐，从小事做起，及时处理好不安全因素，避免医疗的发生。其实，要医疗安全并不难，关键在于有没有责任心。只要每个人多留点心，只要对工作多一点认真负责的态度，在岗必尽职，尽职必尽责，无论身居何处，只要有高度的责任感和强烈的使命感，就一定能避免医疗事故的发生。
甲亢病历书写范文 篇四
阶段性病历质量分析总结与改进措施
为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。
一、住院病历
存在问题 ：
1、病历书写有涂改缺项，如入院录、病程录、产时记录、胎心监护申请单等处涂改，首页、住院证、胎心监护申请单、入院录，新生儿记录等处缺项，入院记录辅助检查结果记录欠完善。
2、现病史、既往史均不够完善，重点不突出，如异常孕产史（宫外孕，剖宫产）未填写；
辅助检查不完善，有些诊断依据不足；手术记录不完善，如结扎术未详细记录。
3、存在缺漏鉴别诊断现象。
如漏贫血，脐带绕颈诊断，缺妊高症鉴别诊断。
4、长期医嘱与临时医嘱书写不规范。
5、医生病程录与护理记录不一致。
如病人大便情况，新生儿情况。
6、诊断主次颠倒。
如剖腹产指证写为乙肝病毒携带
7、医嘱更改及辅助检查结果，病程记录无分析及处理。
如贫血无处理及记录。
8、三级查房制度不健全。
9、医患沟通记录、特殊治疗同意书、手术同意书等非患者签名无授权委托书。
一些小手术无手术同意书及签名。
10、医务人员签名存在代签、冒签现象。
二、门诊病历
存在问题：
1、前记缺项。
2、现病史描写不够详细。
3、缺漏既往史、个人史、家族史，体格检查一般情况，指导及进一步治疗建议。
4、诊断名称不标准，治疗不合理。
病历书写欠规范，现病史、既往史、专科体查均不够完善，重点不突出。存在缺漏鉴别诊断现象。有些诊断依据不足。 主要还是对病历书写规范掌握不够，对病历书写意义认识不足，病史采集不够详尽，专业理论不够扎实，用语不够准确。忽视病历书写要体现的临床思路，逻辑性不够。 医务人员对医疗文件所可能涉及的法律问题缺乏警惕。对病历处方书写的重要性认识不够，对可能出现的医患纠份准备不充分。
三、处方
甲亢病历书写范文 篇五
尊敬的民政办：
本人XXX，农业户口，出生于xx年5月9日，今年30岁。自小因病智力致残，无力为生，靠兄长抚养和亲戚朋友邻里救助，无正式职业，现居住在 县 街乡 村三组。父母双亡，终身未婚，无儿无女，独自一人居住和生活。
去年二月份不慎患有甲亢疾病，需长期药物治疗，原本就贫困的我如同雪上加霜，饮食起居不能自理，生活极其艰难。
由于本人一直未曾从业，无稳定收入来源，生活极其清贫，加上一年多甲亢疾病的.治疗，已经使我完全丧失了劳动和生活自理能力，今后生活难以为继，陷入绝境。因此，现恳请民政部门考虑到我的实际困难，准予我申请农村“五保户”！
此致
敬礼！
申请人：XXXX
20xx年2月18日
甲亢病历书写范文 篇六
20xx，在院领导的直接领导下，我们凭着质量第一、病人第一的理念，狠抓医疗制度规范化，深入学习和贯彻《xxx执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等，结合我院实际情况，采取切实可行的有效措施，加大医疗质量管理力度，注重医务人员素质培养和职业道德教育，进一步解放思想，更新观念，提高服务效率，有力促进医疗、教学与科研工作，为医院的改革和发展做出了贡献。
一、医疗质量和医疗安全：
医疗质量是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理、全面提高医疗服务质量是医务科的首要任务。医疗质量提高和医疗安全工作，取得了明显的成效。
（一）基础医疗质量：我们根据《医疗质量管理规定实施细则》，对病历书写制度、请示报告制度、查对制度、三级医师查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术分级制度、首诊首科负责制度等医疗核心规章制度的执行情况进行了督导检查，根据教育引导批评相结合的原则，采取平时督促抽查和集中检查相结合的方法，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关，多措并举，使我院的医疗质量明显提高。
（二）医疗文书质量：严格按照《病历书写基本规范》的要求，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求，认真组织学习，每月进行一至二次质量督导检查，落实奖惩兑现，奖优罚劣，使广大临床医师的病历书写意识和书写质量大有提高。各科室能够比较及时地上缴病历，现病历能够严格按《病历书写基本规准》，规范及时地书写现病历和病程记录；门诊输液观察病历基本能够按要求完成。处方质量也有不同程度的提高，每月随机抽查5天处方，平均合格率为。门诊及住院科室的各项基础登记也能够按要求进行，基本符合质量标准要求。
（三）医技科医疗质量：加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注重检测结果的符合率及准确率的监测，不断增设新项目以满足临床需要。注重同临床一线科室的沟通和交流，积极地参加了室间质评和室内质评活动，取得优良成绩，顺利通过了省临检中心的考核验收。放射科规范了晨会阅片制度和纠错制度，有效地防范了医疗纠纷的发生。
（四）门诊部医疗质量门诊部经过医院对其分解经济指标后，门诊医生的责任意识、风险意识和竞争意识都有明显提高，能够严格遵守首诊首科负责制，认真地进行门诊登记和门诊处方书写，连续五个月的处方质量检查结果显示，门诊处方书写合格率达86。2%，门诊人次和经济收入也有明显的增高。
（五）医疗安全工作：制定了《医疗事故防范和处理预案》，加强对医务人员的职业道德、业务技术能力培训，特别是《医疗事故处理条例》的学习，十一月份，还举办了《医疗事故防范和处理》的专场讲座，教育广大医务人员教你怎样有效地防范医疗纠纷，保护患者和医疗机构及其医务人员合法权益。
总之，医务科在20xx年工作中虽然取得一定成绩，但还需进一步努力加强，在新的一年里，争取为我院的医疗改革和建设做出更大的贡献。
