染雾儿科完整病历书写范文 篇一
标题：7岁男童发热伴头痛就诊
主诉：发热伴头痛
现病史：患儿小明，男，7岁，出现发热伴头痛症状2天，体温最高达到39.5℃，伴有乏力、食欲不振等症状，没有咳嗽、咳痰、呕吐、腹痛等不适。父母给予退热药物后，体温有所下降，但仍持续发热。小明平时体健，无慢性病史。
既往史：小明无手术史，无药物过敏史。
家族史：无家族遗传病史。
个人史：小明平时进食正常，排尿、排便无异常。
查体：
一般情况：小明神志清醒，精神状态良好，无明显疼痛表现。
体温：38.9℃
呼吸：正常
心律：正常
头部：头颅无畸形，头皮无异常。
眼部：结膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射良好。
口腔：咽部无充血，扁桃体无明显增生。
颈部：颈软，无抵抗，颈部淋巴结未触及肿大。
胸部：胸廓对称，无畸形，肺呼吸音清晰，无明显干湿性啰音。
心脏：心率正常，心律齐，无杂音。
腹部：腹平坦，无压痛，肝脾未触及。
四肢：活动自如，无肿胀。
辅助检查：
血常规检查：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%。
尿常规检查：无异常发现。
头颅CT检查：无明显异常。
初步诊断：上呼吸道感染
处理意见：
1. 注意休息，保持充足的睡眠。
2. 多饮水，适当补充维生素C。
3. 对发热可适当服用退热药物，如对症状不缓解或持续发热超过三天，需及时复诊。
儿科完整病历书写范文 篇二
标题：3个月女婴呕吐就诊
主诉：呕吐
现病史：患儿小芳，女，3个月，最近一天出现呕吐症状，每次进食后约30分钟内呕吐，呕吐物为胃内容物，量多少不等，无明显异物。小芳没有发热，无腹痛、腹泻、便秘等症状。她是母乳喂养，进食次数正常，体重增长也正常。
既往史：小芳无手术史，无药物过敏史。
家族史：无家族遗传病史。
个人史：小芳排尿、排便正常。
查体：
一般情况：小芳神志清醒，精神状态良好，无明显疼痛表现。
体温：36.8℃
呼吸：正常
心律：正常
头部：头颅无畸形，头皮无异常。
眼部：结膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射良好。
口腔：咽部无充血，扁桃体无明显增生。
颈部：颈软，无抵抗，颈部淋巴结未触及肿大。
胸部：胸廓对称，无畸形，肺呼吸音清晰，无明显干湿性啰音。
心脏：心率正常，心律齐，无杂音。
腹部：腹平坦，无压痛，肝脾未触及。
四肢：活动自如，无肿胀。
辅助检查：
血常规检查：白细胞计数8.2×10^9/L，中性粒细胞比例70%。
尿常规检查：无异常发现。
腹部B超检查：无明显异常。
初步诊断：消化不良
处理意见：
1. 调整喂养姿势，避免过度喂养。
2. 配方奶喂养的宝宝，可尝试更换不同品牌的配方奶。
3. 定时换奶嘴，保持奶瓶清洁。
4. 注意观察宝宝的体重增长情况，如出现异常需及时就诊。
以上是儿科完整病历书写范文的两篇文章，分别描述了一个男童发热伴头痛和一个女婴呕吐的病历。这些范文提供了详细的病史描述、查体结果和辅助检查，为医生做出初步诊断和制定处理意见提供了依据。
儿科完整病历书写范文 篇三
时光流逝，转眼间我在成长中又渡过一年。回首这走过的一年，很荣幸能与各位同事共同进步，我也在大家的身上学到不少的知识。一年以来我心中的感受便是要做一名合格的儿科主治医师越来越难，要做一名优秀的儿科主治医师则是难上加难。我认为：一名好的儿科主治医师不仅要为人谦和正直，对事业认真兢兢业业。而且在思想政治上、业务能力上更要专研。我，作为一名只学过一年汉语的中年儿科主治医师，需要学习的东西还很多很多。先将这一年的工作总结如下。
一、取得成就
本人同往年一样，在院纪院规所容许的框架内，在本人工作职责所规定的范围之中，不顾自身健康状况欠佳的实情，加班加点、尽心尽力、呕心沥血地工作。不论什么时候都能遵守劳动纪律，按时上下班。能坚持一日两次查房。认真带教下级医师和书写电子病历。坚持值夜班、积极诊治和抢救夜班期间来的患儿。
积极参加科室内危重患儿的抢救、产科及其它科室的会诊和科内的各类疑难病列讨论。能积极参加院内和科内组织的各类业务和政治学习，并共计支付一个月的工资取得上级规定的年度专业继续教育学分和公共科目继续教育合格证。能虚心向科主任讨教，在科主任的带领下能把自己份内的工作做的尽善尽美。能独自胜任及从容处理科内所有诊疗工作。
二、医院不足
我院儿科硬软件建设(除电子病历外)不论是同我院其它科室相比，或是同其它同一级别的医院儿科相比均远远落后!这一落后和差距不是在逐年缩小，而是在跨越式拉大!“上门诊坐诊”是每一个医生工作职责中所规定的重要内容，病房干久了、值班值烦了，轮转到门诊工作上一两个月，不仅顺章合理，而且可以给每位医生轮着减压。但是我已有二十年没轮上门诊了，儿科一大半的医生从在本院工作至今从未轮上过儿科门诊。
三、自身不足
本人距上次外出进修学习已有十五年的时间了，专业知识有老化的倾向，须再次外出充电和进修学习。在我小的时侯，政府没设双语教育和计算机培训，致使我现在不是很精通电子病历。即：知识老化+暂不精通电子病历是我的也是全部的缺点和不足。
通过这一年的工作，我很幸运学到不少本学科的国内前沿知识，业务上也努力做了一些成绩。但这还远远不够，尤其在新生儿科方面上还显得稚嫩。我将在未来继续加倍学习，多思、努力把工作做得更好。
儿科完整病历书写范文 篇四
阶段性病历质量分析总结与改进措施
为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。
一、住院病历
存在问题 ：
1、病历书写有涂改缺项，如入院录、病程录、产时记录、胎心监护申请单等处涂改，首页、住院证、胎心监护申请单、入院录，新生儿记录等处缺项，入院记录辅助检查结果记录欠完善。
2、现病史、既往史均不够完善，重点不突出，如异常孕产史（宫外孕，剖宫产）未填写；
辅助检查不完善，有些诊断依据不足；手术记录不完善，如结扎术未详细记录。
3、存在缺漏鉴别诊断现象。
如漏贫血，脐带绕颈诊断，缺妊高症鉴别诊断。
4、长期医嘱与临时医嘱书写不规范。
5、医生病程录与护理记录不一致。
如病人大便情况，新生儿情况。
6、诊断主次颠倒。
如剖腹产指证写为乙肝病毒携带
7、医嘱更改及辅助检查结果，病程记录无分析及处理。
如贫血无处理及记录。
8、三级查房制度不健全。
9、医患沟通记录、特殊治疗同意书、手术同意书等非患者签名无授权委托书。
一些小手术无手术同意书及签名。
10、医务人员签名存在代签、冒签现象。
二、门诊病历
存在问题：
1、前记缺项。
2、现病史描写不够详细。
3、缺漏既往史、个人史、家族史，体格检查一般情况，指导及进一步治疗建议。
4、诊断名称不标准，治疗不合理。
病历书写欠规范，现病史、既往史、专科体查均不够完善，重点不突出。存在缺漏鉴别诊断现象。有些诊断依据不足。 主要还是对病历书写规范掌握不够，对病历书写意义认识不足，病史采集不够详尽，专业理论不够扎实，用语不够准确。忽视病历书写要体现的临床思路，逻辑性不够。 医务人员对医疗文件所可能涉及的法律问题缺乏警惕。对病历处方书写的重要性认识不够，对可能出现的医患纠份准备不充分。
三、处方
儿科完整病历书写范文 篇五
一、 实习要求：
1.实习生应遵守科室一切规章制度，服从带教教师的安排。
2.因故不能上班应履行请假手续，须提前向科教科及科主任请假，办理完请假手续才能休假。
3.尊敬老师，认真执行各种操作常规，不可私自违反操作规程进行各种操作，否则取消实习资格。
4.必须服从科室安排，按时参加科室组织的讲课及各种活动。
5.要求带教老师在各种诊疗操作中做到放手不放眼，因带教老师不认真带教而出现的差错事故均由带教老师负责，并取消带教资格。
二、 具体安排：
分为儿科普通病区及儿科ICU病区
1.对每一批学生进行入科教育，了解本科规章制度及本科工作的基本特点。ICU病区应学习并严格掌握无菌观念，严格执行ICU病区规章制度。
2.规范儿科病历书写，各级医师严格把关，教学秘书定期抽查，对不合格病历应及时修正或重写。
3.熟悉儿科常见病及多发病的诊疗常规，对儿科急重病有初步的了解。
4.在实习期间带教老师应教会学生心脏、肺脏、腹部查体、及对三大常规、胸片的基本分析。
5.每周三安排一次主治医师及高级医师进行教学查房。每周四安排由高年资住院医师或主治医师对儿科常见病的教学。
4.出科考试以对儿科常见病的诊治掌握情况进行考查：包括询问病史、体检、书写病历及基本诊疗计划。
三、理论学习：
1.小儿体液平衡的特点和液体疗法。
2.小儿消化系统解剖生理特点及主要疾病临床表现及诊疗常规：疱疹性咽峡炎、鹅口疮、口腔炎、消化道溃疡、肠套叠、小儿腹泻病及补液。
3.小儿呼吸系统解剖生理特点及主要疾病临床表现及诊疗常规：急性上呼吸道感染、急性支气管炎、毛细支气管炎、支气管肺炎。
4.小儿循环系统解剖生理特点及主要疾病临床表现及诊疗常规：胎儿新生儿循环转换、先天性心脏病(房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭)、病毒性心肌炎。
5.小儿泌尿系统解剖生理特点及主要疾病临床表现及诊疗常规：急性肾小球肾炎、肾病综合症。
6.造血系统疾病：小儿造血和血液特点、营养性贫血(缺铁性贫血、巨幼细胞贫血)。
7.神经系统疾病：化脓性脑膜炎、病毒性脑炎。
8.小儿常见为重症：小儿心肺复苏、小儿充血性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性中毒。
四、临床实践：
1.小儿病史询问及病历书写。
2.了解骨髓穿刺检查的基本方法。
3.了解腰椎穿刺检查的基本方法。
4.了解ICU心电监护及吸氧的适应症及操作规范。
5.了解呼吸机的基本参数及意义。
五、儿科教学组成员：
带教组长：耿建梅主任
成员：田爱华主任医师，张建红副主任医师，窦爱燕副主任，齐占华、于鹏、杜彩霞、王辉主治医师，王珊、吴海波、韩婷、郭允强、田齐住院医师。
儿科完整病历书写范文 篇六
（1）要做到病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。自己要加强对病历书写的学习.改正不足.字写的不好,要练字.
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
(12)严格按诊疗常规操作,不违背卫生法规。以后要加强对卫生法的学习。
(13)加强医患沟通.为和谐的医患关系做出自己的贡献.
回顾过去所发生的大小医疗事故，哪一起不是因为麻痹大意或不按诊疗常规操作才发生的呢？因此，在实际工作中要防微杜渐，从小事做起，及时处理好不安全因素，避免医疗的发生。其实，要医疗安全并不难，关键在于有没有责任心。只要每个人多留点心，只要对工作多一点认真负责的态度，在岗必尽职，尽职必尽责，无论身居何处，只要有高度的责任感和强烈的使命感，就一定能避免医疗事故的发生.。
