染雾病历书写范文图片 篇一
尊敬的医生：
您好！我是王先生，今年45岁，身高170cm，体重75kg。近期由于腹痛和排便不畅的症状，我前来就诊，希望得到您的帮助和诊断。
我于1月1日开始感到腹痛，疼痛部位位于左下腹，疼痛程度逐渐加重。伴随腹痛的还有排便不畅的情况，每天只能排便一次，且便便呈硬块状。我没有发热、恶心、呕吐等其他不适症状。
我过去没有类似的病史，也没有家族史。平时生活规律，饮食方面没有特殊偏好。最近没有旅行或食物中毒的经历。
我到附近的诊所进行了初步检查，医生触诊了我的腹部，发现左下腹有明显压痛，并且腹部胀气。医生给我开了一些药物，但效果不明显。因此，我前来您这里希望得到更进一步的诊断和治疗。
请您帮我进行相关的检查，并给出相应的诊断和治疗方案。我非常期待您的帮助和指导。
谢谢！
王先生
病历书写范文图片 篇二
尊敬的医生：
您好！我是李女士，今年32岁，身高165cm，体重55kg。最近我出现了持续性头痛的症状，因此前来就诊，希望能够得到您的帮助。
我的头痛从一个月前开始，呈持续性且逐渐加重。疼痛部位主要在额部和双侧太阳穴，有时也会扩散至颈部。疼痛程度一般，但影响了我的正常工作和生活。头痛没有明显的诱因，也没有其他不适症状如恶心、呕吐、视力模糊等。
我过去没有类似的病史，也没有家族史。平时生活规律，饮食方面没有特殊偏好。最近没有受伤、发热、感冒等病史。
我到附近的诊所进行了初步检查，医生触诊了我的头部，没有发现异常。医生给我开了一些止痛药，但效果不明显。因此，我前来您这里希望能够得到更进一步的诊断和治疗。
请您帮我进行相关的检查，并给出相应的诊断和治疗方案。我非常期待您的帮助和指导。
谢谢！
李女士
病历书写范文图片 篇三
阶段性病历质量分析总结与改进措施
为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。
一、住院病历
存在问题 ：
1、病历书写有涂改缺项，如入院录、病程录、产时记录、胎心监护申请单等处涂改，首页、住院证、胎心监护申请单、入院录，新生儿记录等处缺项，入院记录辅助检查结果记录欠完善。
2、现病史、既往史均不够完善，重点不突出，如异常孕产史（宫外孕，剖宫产）未填写；
辅助检查不完善，有些诊断依据不足；手术记录不完善，如结扎术未详细记录。
3、存在缺漏鉴别诊断现象。
如漏贫血，脐带绕颈诊断，缺妊高症鉴别诊断。
4、长期医嘱与临时医嘱书写不规范。
5、医生病程录与护理记录不一致。
如病人大便情况，新生儿情况。
6、诊断主次颠倒。
如剖腹产指证写为乙肝病毒携带
7、医嘱更改及辅助检查结果，病程记录无分析及处理。
如贫血无处理及记录。
8、三级查房制度不健全。
9、医患沟通记录、特殊治疗同意书、手术同意书等非患者签名无授权委托书。
一些小手术无手术同意书及签名。
10、医务人员签名存在代签、冒签现象。
二、门诊病历
存在问题：
1、前记缺项。
2、现病史描写不够详细。
3、缺漏既往史、个人史、家族史，体格检查一般情况，指导及进一步治疗建议。
4、诊断名称不标准，治疗不合理。
病历书写欠规范，现病史、既往史、专科体查均不够完善，重点不突出。存在缺漏鉴别诊断现象。有些诊断依据不足。 主要还是对病历书写规范掌握不够，对病历书写意义认识不足，病史采集不够详尽，专业理论不够扎实，用语不够准确。忽视病历书写要体现的临床思路，逻辑性不够。 医务人员对医疗文件所可能涉及的法律问题缺乏警惕。对病历处方书写的重要性认识不够，对可能出现的医患纠份准备不充分。
三、处方
病历书写范文图片 篇四
（1）要做到病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。自己要加强对病历书写的学习.改正不足.字写的不好,要练字.
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
(12)严格按诊疗常规操作,不违背卫生法规。以后要加强对卫生法的学习。
(13)加强医患沟通.为和谐的医患关系做出自己的贡献.
回顾过去所发生的大小医疗事故，哪一起不是因为麻痹大意或不按诊疗常规操作才发生的呢？因此，在实际工作中要防微杜渐，从小事做起，及时处理好不安全因素，避免医疗的发生。其实，要医疗安全并不难，关键在于有没有责任心。只要每个人多留点心，只要对工作多一点认真负责的态度，在岗必尽职，尽职必尽责，无论身居何处，只要有高度的责任感和强烈的使命感，就一定能避免医疗事故的发生.。
病历书写范文图片 篇五
● 平行病历赋予了人活着的生命，有了感情的注入，再现了医患心灵的碰撞，体现了医学的人文价值；格式化病历就病说病，形式单一，只谈病不说人，医生是客观的，态度是冷静的，病人少了温度感，人的价值在医生眼里也变得渺小了。
● 平行病历没有固定的模式，它是以病人为出发点，而不是以病为写作要点，只要人不同，平行病历就不同；格式化病历有确定的模板，不得随意突破，从主诉、现病史、既往史、个人史，无论在字数，顺序，用词，还是在专一症状的描述上不能主观发挥。
● 书写平行病历光有医学底子还不行，还要涉猎一些文学，光有冷静的态度还不行，还需要有做人的情感；格式化病历只要搞懂了医学的常见术语，如夜间阵发性呼吸困难，铁锈色痰，饥饿痛，转移性右下腹痛等，写起来就不是太困难了。
● 平行病历缺规范少模式，所以写起来就费时间，因为有情感的互动，教起来也无一定之规；格式化病历有公式，每位医生书写时间基本固定，不会太短也不会太长，老师教起来好教，病历修改起来也方便。
● 平行病历书写除了医学的基本功，更需要有人文的包容度，所以入门门槛高；格式化病历除了看出医生的缜密思维外，很难流露出医生关爱之心。
这些可能是平行病历与格式化病历的不同吧。
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医学是人学，人是疾病的主宰。不关注人只关注病，将会给我们带进医学救治的死胡同。要想让医学有温度，就医过程不再是仪器的反复检查和数据一遍一遍的堆积，而是医生从见到病人那一刻起，就要把就医的温度预热起来。问诊是医生和病人“短兵相接”发出的第一枪，这一枪是致病人于死地，还是让病人重燃对生活的希望？这一枪是真实的子弹，还是柔美的语言？就在于问诊是以何种方式开始。写了一辈子格式化病历，让我去谈平行病历的书写，可能只是纸上谈兵。但即使是纸上谈兵，我还是愿意说几句。一直以来我认可医学是人学，临床工作也不乏把病人当人看，注重病人的情感，关注病人的就医体验，也在一定程度上做到了与病人的共情。所以，以前虽然在字面上一直写的格式化病历，但在与病人问诊中、治疗中，不管给病人的时间还是考虑病人的利益，都融入了平行病历的书写要求。在这里我理解的平行病历应该是这样：
一、是病人真实的疾病体验，既有疾病的表现，又有心理的压力，更有思想的困惑。
二、既给病人谈不适的机会，更要鼓励病人说出想说不习惯说或不敢说的悄悄话。
三、医生不要光写问出的东西，还要倾听病人聊出的内容，甚至猜出病人隐喻的话语。
四、医生思想不多，情感空白会厌恶平行病历的书写，需要补上这一课。
五、谈感情，聊心理需要文学的底蕴，需要有哲学的思考，医生要读专业之外的书籍，要读经典，要读大家的书。
六、平行病历不需要一气呵成，医疗工作紧急，先救命。有了时间不要养成贵人好忘事的习惯，不要把平行病历做成虎头蛇尾。
七、格式化病历还有市场，但注重格式，也不要忽视感情，病人的七情六欲一定要了如指掌。
八、平行病历是训练医生与病人共情的最直接的工具，它不是宣教，不是故弄玄虚。一旦成了习惯，再铁石心肠的医生，也会有悲悯之心。
九、平行病历不是写轰轰烈烈的事件，细节决定于成败。戳到病人的泪点即使是一件芝麻大小的事，也会带来意想不到的效果。
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十、平行病历没有固定模板，写的好坏与情商有关，与文学水准有关。情商有先天的成份，文学需要后天的发奋。但寻着老师的路走，总会有收获。当然也不要忘了熟能生巧。
十一、平行病历不写也还可以继续当医生，但有一天你会觉得怎么做都会与病人有隔阂，怎么照顾病人都不会走在点上。
十二、平行病历书写不分年龄高低，先下手为强。早培养比晚入门要开悟的快。医学生时期格式化病历要掌握，平行病历也要学，既然平行就没有先后之分，也没有贵贱之分。
十三、平行病历可以改变医生的职业倦怠，因为它没有框框，只有形形色色感人至深的故事。故事影响人，感动人，赋予职业的认同感，使命感，愉悦感。
十四、平行病历可以助医生发现比数字感更有临床价值的病人对疾病的体验，对疾病救治的科学性的意义，对所谓延缓了晚期肿瘤病人两个月生存期真正价值所在。
十五、平行病历给了医生对临床事物更多的反思机会。从写作中医生比以往任何时候更加认识了自己，也证实了自己。
十六、平行病历让医生融入到病人的境况，使医生对自己今后将要面临同样的疾病的苦，死亡的恐惧有了充分的思考，也做了必要的心理准备。
谈了那么多对叙事医学中的平行病历的见解，没有直接的经验，但如果我对平行病历含义理解是对的，那么谈的这些间接的感悟还是八九不离十的。医学不是纯科学，它有艺术的属性，所以医学的许多事情是仁者见仁智者见智。平行病历现在在我们国家的医院还是件稀罕事物，知道的人不多，写的人更少，也更没有人去教。我也是一个半瓶子醋，甚至还不到。可还想把它说出来，不是美国人说好它就是好，凭医生的直觉讲它有道理，看来在将来有一天，我们一定要把平行病历的书写在我们的医学生和医生中流行起来。马丽娜发表在新英格兰杂志上的一篇题为“对丽塔·卡伦写的《叙事医学》的书评”一文中表达到：理论认为，像训练有素的读者与小说家、故事叙述者及有趣的人物互动的方式一样与病人互动是重拾医学人文的一种方式，可使医生更谦逊、更尊重病人、更能够站在病
人的立场思考问题。
病历书写范文图片 篇六
康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
1.基本要求
同一般病历。
2.主 诉
写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。
3.现病史
应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：
(1)身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
(2)功能障碍的内容、性质及程度。
(3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
(4)以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
4.过去史
重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。
5.系统回顾
为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
6.个人史
注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。
7.家族史
应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。
8.心理社会史
目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
9.体格检查
(1)应包括临床体格检查中的全部内容。
(2)神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。
(3)日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。
(4)专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。
10.诊断部分
应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。（写于2009年1月）
