染雾腹痛病历书写范文 篇一
标题：急性腹痛病历
主诉：急性腹痛
现病史：患者女性，24岁，主诉急性腹痛已持续3小时。起病时剧烈腹痛，以右下腹为主，伴有恶心、呕吐、发热。疼痛加重时伴有腹胀感。排便正常，无黑便或血便。没有其他明显不适感。
既往史：患者无慢性疾病史，无手术史。无过敏史。
家族史：无特殊。
个人史：患者生活规律，饮食习惯良好。无吸烟和酗酒史。
体格检查：
一般情况：患者意识清楚，面色苍白，精神尚可。
体温：37.8℃
呼吸：20次/分钟
脉搏：90次/分钟
血压：120/80 mmHg
腹部检查：腹部平坦，无压痛，无反跳痛。听诊腹部无肠鸣音。
初步诊断：急性阑尾炎
辅助检查：
1. 血常规：白细胞计数为15×10^9/L，中性粒细胞占90%。
2. 腹部超声：阑尾扩张，周围有明显炎症征象。
治疗方案：
1. 静脉输液，纠正脱水，维持水电解质平衡。
2. 应用抗生素治疗，如头孢噻肟。
3. 术前禁食，准备行阑尾切除术。
随访计划：
1. 观察病情变化，如有急性腹痛加重、持续呕吐或其他不适，及时通知医生。
2. 术后密切观察，遵医嘱进行术后护理。
3. 术后定期复诊，检查伤口愈合情况。
腹痛病历书写范文 篇二
标题：慢性腹痛病历
主诉：慢性腹痛
现病史：患者女性，35岁，主诉慢性腹痛已持续半年。腹痛为隐痛性质，经常出现在上腹部，无规律，没有明显诱因。疼痛轻重不一，有时可伴有恶心、食欲不振。排便一般正常，时有便秘或腹泻。无血便或黑便。
既往史：患者有慢性胃炎病史，经常出现上腹部不适，有胃灼热感。无手术史。无过敏史。
家族史：无特殊。
个人史：患者生活规律，饮食习惯良好。不吸烟，饮酒仅社交场合偶尔饮用。
体格检查：
一般情况：患者精神状态良好，面色正常。
体温：36.9℃
呼吸：18次/分钟
脉搏：80次/分钟
血压：120/80 mmHg
腹部检查：腹部平坦，无压痛，无反跳痛。听诊腹部无肠鸣音。
初步诊断：功能性消化不良
辅助检查：
1. 血常规：正常。
2. 腹部B超：无明显异常。
治疗方案：
1. 饮食调节，避免辛辣刺激食物，加强膳食纤维摄入。
2. 口服抗酸药物，如奥美拉唑。
3. 心理干预，减轻焦虑和精神压力。
随访计划：
1. 观察病情变化，如腹痛加重或其他不适，及时通知医生。
2. 定期复诊，根据病情调整治疗方案。
3. 遵医嘱进行相关检查，如胃镜检查等。
腹痛病历书写范文 篇三
1、在院领导和上级医师的指导下进行工作。
2、参加接诊、检诊、急救处置和出诊工作，执行首诊医师负责制。认真书写急诊病历和填写各种检查、治疗单，做好各种登记、统计工作。
3、遇有疑难、重症病例，应及时报告上级医师或请科间会诊，共同完成检诊、救治工作。
4、负责分管留观病房病人，书写留观病历，严密观察病情变化，及时进行诊治及抢救工作。
5、遇有重大抢救或在抢救中遇到困难时，应及时和医务科报告。发现传染病时，按规定报告，并采取相应措施。
6、负责急诊手术病人的术前协助准备并护送到手术室。
7、参加临床教学，指导进修、实习医师的工作，修改和审签其书写的医疗文件。
8、学习、运用国内外先进诊疗、抢救技术，开展新业务、新技术的科研工作，总结经验撰写学术论文。
腹痛病历书写范文 篇四
阶段性病历质量分析总结与改进措施
为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。
一、住院病历
存在问题 ：
1、病历书写有涂改缺项，如入院录、病程录、产时记录、胎心监护申请单等处涂改，首页、住院证、胎心监护申请单、入院录，新生儿记录等处缺项，入院记录辅助检查结果记录欠完善。
2、现病史、既往史均不够完善，重点不突出，如异常孕产史（宫外孕，剖宫产）未填写；
辅助检查不完善，有些诊断依据不足；手术记录不完善，如结扎术未详细记录。
3、存在缺漏鉴别诊断现象。
如漏贫血，脐带绕颈诊断，缺妊高症鉴别诊断。
4、长期医嘱与临时医嘱书写不规范。
5、医生病程录与护理记录不一致。
如病人大便情况，新生儿情况。
6、诊断主次颠倒。
如剖腹产指证写为乙肝病毒携带
7、医嘱更改及辅助检查结果，病程记录无分析及处理。
如贫血无处理及记录。
8、三级查房制度不健全。
9、医患沟通记录、特殊治疗同意书、手术同意书等非患者签名无授权委托书。
一些小手术无手术同意书及签名。
10、医务人员签名存在代签、冒签现象。
二、门诊病历
存在问题：
1、前记缺项。
2、现病史描写不够详细。
3、缺漏既往史、个人史、家族史，体格检查一般情况，指导及进一步治疗建议。
4、诊断名称不标准，治疗不合理。
病历书写欠规范，现病史、既往史、专科体查均不够完善，重点不突出。存在缺漏鉴别诊断现象。有些诊断依据不足。 主要还是对病历书写规范掌握不够，对病历书写意义认识不足，病史采集不够详尽，专业理论不够扎实，用语不够准确。忽视病历书写要体现的临床思路，逻辑性不够。 医务人员对医疗文件所可能涉及的法律问题缺乏警惕。对病历处方书写的重要性认识不够，对可能出现的医患纠份准备不充分。
三、处方
腹痛病历书写范文 篇五
淮安市第二人民医院 护理部举办护理文件书写培训
为了提高护理病历书写质量，规范护理病历格式，客观记录病人护理过程，3月7日下午，淮安二院护理部在急诊4楼多功能厅举办护理文件书写培训，全院护理人员近200余人参加了培训。
本次培训，护理文件考核组组长葛利越护士长就卫生部颁布的病历书写规范（新第二版）有关护理文件书写规范的内容进行了详细介绍和深入讲解。同时，结合医院实际，对我院近期电子病历护理文件书写考核中存在的问题进行了分析，并拟定整改措施。通过培训，对于进一步提高我院护理病历书写质量,增强护理人员法律意识，确保护理质量和护理安全具有积极意义和重要作用。
文档为doc格式
腹痛病历书写范文 篇六
20xx年是我院“二甲”复审启动年、开局年，医务科在上级主管部门的指导下，在院领导的力支持下，在各科室的积极配合下，坚持以病人为中心、以全面提高医院医疗质量为主题、以建立和谐医患关系为目标，严抓医疗规范化管理和医疗核心制度的落实，使得全年各项工作得以有序的进行。现将本年度的工作总结如下：
一、医疗质量持续改进
医院医疗质量持续改进是我盲作的重点，20xx年根据各科室实际情况制定出了各科室医疗质量考核标准细则，并参与院方绩效考核，使各相关科室在提高医疗质量方面目标明确，工作有章可循，有法可依，使我院的医疗质量明显提高，具体内容如下：
（一）临床科室对医疗质量的管理主要体现在病历书写方面。严格按照《病历书写基本规范》的要求，对住院病历、病程记录及其它医疗文书的'书写提出规范化的要求，要求各科室认真组织学习，20xx年住院病人出院后，归档病案全部经过科主任、护士长审查、医务科质控人员定期抽查，甲级病历合格率有所上升。医务科每月进行运行病历质控检查，使临床医师的病历书写意识和书写质量有所提高，各科室能够按质按量及时上交病历。
（二）各医技科室：在医疗质量控制方面具体体现在各种报告单书写规范，及时性上都有具体标准要求，急诊科建立起急诊抢救服务流程，建立了急诊留观、抢救病历，麻醉科室建立了手术风险评估，重点病历讨论等项目，放射科新建重点及疑难病例分析，读片记录及重点病例的随，输血科按时对新的标准进行了修订实施。各个临床科室及医技科室完善了危急值报告制度并认真执行。
（三）处方质量：医院严格执行处方点评管理规范，按照处方点评制度开展处方点评工作，并认真总结和提出改进。医生每天开出的处方，由药师首先掌握医生的用药动态，对发现的不合理用药进行及时点评。对无指征用药、指征改善后应停药而未停药的、违联合用药原则的、针对性不强的“包围”用药、无指征超剂量用药、不合理使用药、违药物配伍禁忌等进行点评，并上报医务科。使得医生的责任意识、风险意识和规范意识都有明显提高，门诊医生能够遵守首诊负责制，认真地进行门诊登记和门诊处方书写，使处方合格率有所提高。
二、医疗安全
医疗安全是医疗管理的重点。医务科对医疗安全工作长抓不懈，把责任落实到个人，各负其责，层层把关，切实做好医疗安全工作。
（一）继续抓好医疗安全教育及相关法律法规学习，依法规范行医，严格执行人员准入及技术准入，加强医务人员医疗安全教育。
（二）加强医疗安全防范，从控制医疗缺陷入手，严格执行《医疗纠纷、医疗事故处理及责任追究制度》，对于我院的医疗纠纷或医疗不良事件要进行责任追究，着重吸取经验教训。我院应对医疗纠纷的办法是：所在科室、医务科、院感科、医院四级把关，本着和谐的原则进行处理，一年来，未发生重医疗纠纷，无医疗事故发生。
三、继续教育
医院是一个有特殊性质的业务单位，要提高医疗质量，确保医疗安全，必须不断学习新知识，使技术水平不断提高，所以在继续教育方面要加力度。20xx年我院派出先后派出各专业多名专业技术人员到上级医院进修学习，多次参加上级各部门组织的业务培训。另外每周要求各科室组织一次业务学习，并定期不定期进行督导检查。并鼓励医院职工积极参加各种相关资格考试和职称考试，鼓励家踊跃发表论文。
四、临床路径和单病种控费
五、严格抗生素管理
在抗菌药物专项整治活动中，我院严格落实精神，严格按照上级主管部门要求，加抗生素管理处罚力度，先后两次组织学习，制动抗菌药物管理实施细则，加入到绩效考核当中，每月进行一次抗菌药物审查，门诊抗菌药物使用率住院抗菌药物使用率较去年有所下降。
