染雾抢救记录书写范文 篇一
标题：突发疾病的抢救记录
抢救记录书写范文 篇一
患者信息：
姓名：张某
性别：男
年龄：45岁
病史：无
突发病情：心脏病突发
抢救时间：2022年3月15日 10:30-11:15
抢救人员：
主治医生：李医生
护士：王护士
抢救过程：
10:30 抢救开始
患者突然出现胸闷、气短、面色苍白等症状，立即呼叫抢救团队。抢救人员迅速到达现场，判断患者可能出现心脏病突发，立即进行心电图监测。
10:35 心电图显示ST段抬高，诊断为急性心肌梗死。立即给予患者咀嚼阿司匹林，并进行静脉溶栓治疗。
10:40 患者病情加重，出现呼吸困难和冷汗，血压下降。立即给予患者氧气吸入、快速输液，并调整溶栓药物剂量。
10:50 患者病情稍有好转，血压逐渐恢复，但仍需密切观察。继续给予患者抗凝药物和抗心律失常药物治疗。
11:00 患者病情稳定，心电图显示ST段恢复正常。继续观察患者病情，保持静卧。
11:15 抢救结束
患者病情稳定，血压恢复正常，呼吸平稳。转入重症监护室继续观察。
抢救结果：
患者病情稳定，心电图恢复正常。经过及时抢救，患者生命体征逐渐恢复，病情得到控制。
备注：
本次抢救过程中，抢救团队成员协作默契，抢救措施得当，及时有效地进行了急救处理。患者家属配合积极，提供了必要的病史信息。医护人员应持续观察患者病情，并及时采取相应的护理措施。
抢救记录书写范文 篇二
标题：意外事故的急救记录
抢救记录书写范文 篇二
患者信息：
姓名：王某
性别：女
年龄：32岁
病史：无
意外伤情：车祸导致多处骨折
抢救时间：2022年4月10日 15:00-16:30
抢救人员：
主治医生：李医生
护士：赵护士
抢救过程：
15:00 抢救开始
患者被送入急诊室，全身多处骨折，流血较多。抢救人员迅速进行初步检查，确诊患者多处骨折，可能有内出血。
15:10 立即对患者进行止血处理，清创并进行伤口缝合。同时给予患者镇痛药物和输液保障。
15:20 进一步检查患者各项生命体征，发现患者呼吸急促、心率增快，怀疑患者可能存在胸部损伤。立即进行胸部X光检查，发现肋骨骨折并有气胸。
15:30 患者病情恶化，呼吸困难明显，需立即进行胸腔闭式引流。进行胸腔引流后，患者呼吸逐渐平稳。
16:00 患者病情较为稳定，但仍需继续观察。继续给予患者抗生素和止痛药物治疗。
16:30 抢救结束
患者病情相对稳定，呼吸平稳，血压恢复正常。转入骨科病房继续观察和治疗。
抢救结果：
患者病情相对稳定，伤口及骨折得到处理，呼吸和循环功能基本恢复正常。
备注：
本次抢救过程中，抢救团队成员高效协作，及时采取了必要的急救措施。患者家属保持冷静，积极配合抢救工作。医护人员应继续密切观察患者病情，及时调整治疗方案，并做好相应的护理工作。
抢救记录书写范文 篇三
（1）眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。
（2）使用规范医学术语，可使用通用的缩略语。日间用蓝黑墨水笔，夜间用红墨水笔书写。签班次及护士全名。
（3）抢救患者，在同一时间段应简述病情或手术情况、经过的处置及效果。
（4）危重患者的抢救记录应与医师协调一致，记录及时、准确、客观、真实。
（5）患者抢救死亡的护理记录顺序：病情变化→抢救过程→心电图示→宣布死亡→尸体护理→死亡小结。
最常见的书写问题有哪些？
按照《病历书写基本规范》要求，抢救护理记录中最容易出现以下的书写问题：
1. 护理记录前后不一致：
护理记录前后矛盾，导致无法准确判断患者病情。例如：患者前面记录病情变化时写明患者处于深昏迷状态，而在最后评价时却写成「浅昏迷，神志模糊」。
2. 护理记录与医嘱不符：
有医嘱无护理措施记录，有护理措施记录无医嘱，医嘱时间与护理措施执行时间不符。
3. 医护记录不吻合：
面对同一位患者，而医生写的抢救记录和护理抢救记录不吻合，尤其是时间上的出入。
4. 记录不全面：
及时、准确、客观、完整记录病情变化是护理记录书写的基本要求，也是处理医疗纠纷时的原始证据。
5. 护理记录涂改与缺项：
记录中有违规涂改的现象。
6. 医疗术语用词不当：
有的护士文字掌控能力较差，医学术语运用不当。
抢救护理记录书写的注意事项有哪些？
1. 生命体征记录：准确记录日期和时间，具体到分钟。
2. 与医生的抢救记录保持一致。可根据医嘱要求准确填写。
3. 抢救记录应体现专科护理特点。患者病情、生命体征、出入量液、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理评价。
4. 应记录完整、全面、及时、准确、有连续性。
5. 准确应用医学术语。
附：病房抢救记录
x 点 x 分：症状体征，如呼吸困难，大汗淋漓，测生命体征或监护显示生命体征情况，马上根据病情给予吸氧、建立静脉通路，同时通知医生。
x 点 x 分：根据医嘱给予……处理：如肾上腺素 xxmg 静推……
每隔 5-10 分钟记录生命体征情况，稳定后可以延长至 10-15 分钟或 30 分钟记录一次，并评估病情。x 点 x 分：如出现意识丧失，呼之不应，血压测不出。心率 xx 次, 氧饱和度 xx%，立即给予胸外按压，呼吸囊辅助呼吸，通知麻醉插管，接呼吸机，xxx 模式。
x 点 x 分：有无除颤。
x 点 x 分：持续胸外按压，血压测不出，SPO2xxx 记录抢救用药情况。
如果心肺复苏持续 30 分钟以上没有生命体征，由医生判断……是否停止抢救
x 点 x 分：记录持续心肺复苏 xx 分钟，仍无自主呼吸与心跳，宣布死亡。
抢救记录书写范文 篇四
（1）院前抢救记录是什么？
受伤后，是肯定要去医院接受治疗的。如果伤情比较严重，还需要拨打急救电话。发生工伤之后，如果是乘坐急救车前往医院的，后期申报工伤的时候，需要用到院前抢救记录的。
这个院前抢救记录就是在救护车上，大夫或者护士是怎么救治你的，相当于是个病历。上面也会写有接到电话时间、出车时间、到达现场时间和大概路程。也是相对重要的辅证材料。
这个院前抢救记录在工伤认定成功之后，工伤药费申报时，会作为申报急救车费用的辅证材料。
（2）院前抢救记录如何获取？
受伤时打的哪个电话，就还打哪个电话。他会告知你如何获取，一般这个材料不主动要是不会给的。
抢救记录书写范文 篇五
护理文件书写规范
护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录［1］。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复印或复制的内容之一［2］。因此，全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。
护理文件书写目的强化护士的自我保护意识,提高护理文件书写质量.方法通过对147处护理文件书写缺陷进行分析,提出整改措施,加大对护理文书件写质量的监督管理.减少缺陷,提高了护理文件书写质量,消灭因护理文书缺陷引发的医疗纠纷,使病人满意率提高.提高护理文件书写质量同时要提高护士的综合素质,书写缺陷才能减少到最低限度,才能保障医疗安全.
(一) 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
(二) 护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。
(三) 护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。
(四) 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用同色笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(五) 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。
实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。
(六) 因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。
（一）书写规范
一 体温单
体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。
(一) 眉栏各项：姓名、科：别、床号、住院病历号、日期、手术(分娩)后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。
（二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。
如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。
(三) 填写“手术(分娩)后日数”时，以手术(分娩)次日为第一日，依次填写至14天为止。
如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1／2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。三次以上手术以此类推。
(四) 在40℃—42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间。
如“入院于九时三十分”。
(五) 病人请假离院须经医师书面签名同意，由护士在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”，在离院和来院时各测一次体温。
测体温时，外出作检查和未清假离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人拒测体温，则在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明"拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。
(六) 呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水，碳素墨水笔填写，用阿拉伯字记数，可免记计量单位。
1．大便次数：每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0／E表示灌肠后无大便排出，1／E表示灌肠后大便1次，1 1／E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。大便失禁或人工肛门则用"米"表示。
2．液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用m1表示，分别填写于相应栏内。
3．血压、体重应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次。血压用mmHg表示，体重用Kg表示。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不允许测体重时，分别用“平车”、“卧床”表示。
4.空格作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠等。
(七)体温曲线的绘制
1．体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示。
2．按测量度数，用蓝笔绘制于体温单上，相邻的体温用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。
3.新入院病人每日至少测量3次体温，危重病人、手术后病人每日至少测量4
次体温，连续测量3天,根据病情变化，随时测量。高热病人每日至少测量6次体温,体温正常后连续测量3天。一般病人每日常规测量2次体温。
4．物理降温半小时后,测量的温度以红圈表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与物理降温前的温度相连，若体温无改变，在原体温符号外划一红圈；下次测得的温度应与降温前的温度相连；若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。
5.体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。
无误者在原温度符号上方以蓝色“v"表示核实。
6．体温低于35℃，在35℃线处用蓝笔划一蓝点，并在蓝点处向下划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。
7．人工冬眠(冬眠降温、亚低温治疗)的体温绘制，在35℃线处用蓝笔划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。
(八) 脉搏、心率曲线的绘制
脉搏以红点表示，相邻的脉搏用红线相连，如在同一平行线上不连线。
2.脉搏短绌时，心率以红圈表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。
3．脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再用红笔在其外划红圈表示。
4.使用心脏起搏器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。
(九) 吸曲线的绘制
1．呼吸以蓝点表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同十平行线上不连线。
2．呼吸少于10次者，在呼吸线10次处填写实际次数，并与相邻呼吸相连。
3．呼吸与脉搏相重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在其外划红圈表示。
4．使用机械辅助呼吸的病人，呼吸应以蓝“R”表示，相邻的两次呼吸用蓝线相连。 ，
二、医嘱及医嘱执行单
(一) 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师直接书写在医嘱单上。护士须及时、准确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认无误后再执行。
(二)医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。
1．长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期医嘱可由医师直接下在医嘱执行单上或由办公室／当班护士及时分别转抄于长期医嘱执行单上(输液、注射、口服、其他等)，每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。
2．临时医嘱：有效时间在24小时以内，护土应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。
3.长期备用医嘱(prn医嘱)：有效时间在之24小时以上，医师注明停止时间后即失效。
长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名。
4．临时备用医嘱(sos医嘱)：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。护士执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。过期未执行应由当班护士用红笔在医嘱上标注“未用”并签名。
(三) 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。
因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。
(四) 药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。
阳性用红笔划“+”表示，阴性用蓝笔划“—”表示。
(五) 医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。
医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。医嘱执行单用后归入病历。
三 护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。
(一) 一般病人护理记录：是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。
一般病人护理记录适用于除抢救、危重、大手术及须严密观察病情外的所有住院病人。
1．记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期、时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
2.根据病人病情决定记录的频次，病情变化随时记录。
病情稳定的一级护理病人每周至少记录2-3次；病情稳定的
二、三级护理病人每周至少记录1—2次。
3.新入院病人当天要有记录，急诊入院病人当天每班要有记录。
急诊入院的病人根据病情至少连续记录2天。
4．一般手术病人手术前、手术当天、术后第1天要有记录。
5．特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血病人等应及时记录病人的情况，根据病人病情决定记录频次。
6．仅记尿量、血压、饮食等的医嘱，可不记其他内容。
(二) 危重病人护理记录：是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。
危重病人护理记录适用于抢救、危重、大手术及须严密观察病情的病人。
1.危重病人护理记录应根据医嘱、护理常规和病情作好记录，记录时间应当具体到分钟。
病情观察应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化、施行的护理措施和护理效果。
2.记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期及时间、出入液量、体温、，脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
3．抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
4.危重病人及须严密观察病情的病人日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情有变化随时记录。
病情稳定后至少每班记录1次。
5．大手术后的病人根据术后情况随时记录，至少连续记录2—3天。手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。
6．危重病人护理记录白班交班前小结12小时(日间)出入量，夜班交班前总结24小时出入量，不足12小时或24小时按实际时间记录。
7、特殊专科记录单：根据病人病情、专科特点制定专科护理记录单。
四、手术护理记录单
(一) 手术护理记录是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的据实记录，应当在手术结束后即时完成。
(二) 记录内容包括病人姓名、科别、床号、住院病历号、手术日期、时间、手术名称、术中护理情况、所用各种器械及敷料的名称、数量的清点核对情况、手术器械护士和巡回护士签名等。
(三）记录要求：
1.手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量并逐项准确填写。
2．手术中追加的器械、敷料应及时记录。
3．手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。
4．体腔关闭前，器械护士和巡回护士共目清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符或器械有缺损，护士应自及时要求手术医师共同查找，如查找后的数量仍与术前不符或手术医师拒绝查找，护士应在手术护理记录单的“其他”栏内注明，并由手术医师签名。
5．器械护士、巡回护士在手术护理记录单上签名。
6．术毕，巡回护士将手术护理记录单放于病人病历内。
7．手术无菌包的灭菌指示卡和手术植入物（如人工关节、人工瓣膜等）的合格标识，经检查后粘贴于手术记录单的背面。
五 交班本书写要求
1．必须认真负责，深入病室，在全面了解病人身心情况，掌握重点病情动态和治疗效果的基础上，于交班前书写。
2．日班用蓝笔书写，晚、夜班用红笔书写。
3．姓名下写诊断；凡出院、转出、入院、转入、手术、分娩、危重及死亡者在诊断项下以红笔注明；每个病人的报告之间空一行。
（二）书写顺序
1．填写眉栏各项 病区、日期、原有病员数，新入、转入、出院、转出、危重、手术、分娩、死亡、病员数，现有病员数，无入院者写0，不能写“／”。
2．减员 出院、转院及转科（写明原因、去向及离开的时间）死亡（简要交待病情变化，抢救经过及呼吸心跳停止时间）。
3．增员 入院、转入（注明入病区时间，由何科、何院转入）。
4．本班重点病人 手术、分娩、危重、异常情况，病情突变或特殊治疗的病人。
5．预备工作交待 预手术、预检查、待行的特殊治疗、留取标本及其它需要完成的事项，按
床号顺序记录在“特殊记事”栏内。
6．页数、签名。
（三）交班本书写内容
1．新入院病员应报告 生命体征测量时间、结果、入院时间，主诉，发病经过，进行何治疗，目前病情，入院后观察、处理及效果，须继续观察的重点内容及注意事项。
2．手术病人应报告 手术名称，麻醉情况， 术中经过，回病室及清醒时间，生命体征，各种引流管是否通畅，引流液的性质及量，伤口敷料有无渗血、脱落，有无排尿排气，镇痛药物应用情况，效果及注意事项。
对于预备手术病人应写明术前准备情况，包括心理状态、手术野皮肤准备、胃肠道准备、各种药物试验和术前用药。3．产妇应报告 胎次、产程、分娩时间、会阴切口和恶露情况。
二 护理文书缺陷的表现
现将护理文书书写中的常见缺陷分析如下：
体温单
眉栏项目填写不全，体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致；患者请假外出未记录，虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、转入转出、死亡时间；未记录血压、体重；物理降温后无记录显示；短绌脉患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符；危重患者出入量未统计在体温单上。
医嘱单
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，常见缺陷表现为护士甲代替护士乙签字、漏签字，医嘱单漏填药物过敏试验结果，医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。
护理计划单
常见缺陷表现为缺项、护理计划不全面、护理措施不准确、不具体、护理计划的排序未按照马斯洛需要层次论排列优先顺序、护理计划与病情不符。
护理记录
护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，是住院患者医疗文件记录的一个重要组成部分，它记载了患者治疗及护理的全过程，反映了患者病情的演变，具有法律效力，是重要的法律资料。因此，护理记录的客观、准确、及时、全面是十分重要的。常见缺陷有：
缺乏客观性，护理记录不能完全如实地记录护理行为，准确反映病情变化护理记录内容没有突出护理专业的特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，这一方面造成与医疗内容重复，另一方面护理措施实施后，护理效果及观察到的病情在护理记录中未完全如实地记录，护理记录不能准确地描述护理行为。
例如，在对一位肺心病患者的记录中，有多处记录患者病情、用药情况以及注意预防压疮，而护士采取了哪些护理措施以及如何预防压疮则均无文字记录。
缺乏准确性，没有体现因人施护和因需施护相同专科的护理记录内容千篇1律，无个体差异，记录没有针对性，不能反应出患者的个体特征。
如同为糖尿患者，但对于初次患糖尿病和长期患糖尿病的护理则不同，健康教育也不相同，患者应掌握的技能也不一样。对于初患糖尿病的患者，主要是要学会如何注射胰岛素，如何配合医生用药，学会一些预防感染、发生低血糖时的自救方法；而对于长期患糖尿病的患者则更偏重于饮食和体育运动的指导，但这些在护理记录中常常未体现出来，即只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护。
缺乏及时性，漏记现象时有发生部分护士缺乏随时记录的意识，法律意识淡漠，护理记录简单化，临时病情变化的护理记录不全和未作记录，只是机械地按照有关规定记录。
对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录不全或漏记，中、夜班出现此现象较多。
缺乏连续性，不能反映护理连续动态过程护理记录是住院病历的重要组成部分，它记录着患者从入院到出院的所有病情变化、治疗、护理措施，应为一个连续性过程，但由于护理记录为阶段性记录，多数护士只记录某一天、某一时段的病情及护理措施，这种护理记录不能完全体现连续、动态的护理过程。
护理记录要体现出护理的连续性，特别是上一班次患者采取治疗和护理措施后在下一班次出现结果时，下一班要准确记录患者的反应及变化过程，有时需要连续几个班次记录，而多数护士只遵照规定的护理记录频率，没有根据具体情况连续记录，甚至凭主观想象记录而出现前后不连贯，甚至矛盾的情况。
缺乏整体性，前后不连贯，甚至矛盾护理记录与医生病历记载的分离性缺陷，护理记录逻辑性差，如在体温单体重栏内记录“卧床”，护理记录中患者活动情况“自如”。
个别护理计划内容未在护理记录中体现，患者的心理、情绪变化、健康教育等内容未在护理记录中体现。如1例慢性肾盂肾炎患者，因病情反复发作，产生了悲观情绪，流露出轻生念头，护理人员发现后，及时给予心理疏导，解除思想顾虑，但以上内容未体现在护理记录中。
输液、注射执行观察记录单
常见缺陷有：静脉输液滴数与医嘱不符，护士签字潦草，缺项。
3讨论
缺陷分析
主要表现为：①部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识。记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录[2]。②护士对护理记录书写的重要性认识不足。在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象[2]。③个别护士工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理中，观察不认真、不仔细，故记录不能客观地反映患者的情况。④护士综合素质偏低。我国的护理教育长期以来以中专教育为主，特别是近年来，护士的来源以职业中专毕业者居多，护士的语言表达能力和综合素质较差，其理论水平亦不能满足临床护理的服务需求，对病情观察不到位，不能很好地收集病情资料，记录不及时，这些造成护士在书写护理记录时抓不住重点，或只重视患者的精神、饮食，遵医嘱治疗而无健康教育内容，记录缺乏专科特点及患者个性化特点。⑤护理人员不足、工作量大。护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。⑥患者及家属对护士不信任。一直以来，护士的从属地位使人们认为护士只会听医生的医嘱，只会打针、输液，病情不应该对护士讲述，这些致使护士在书写护理记录中也存在一些困难。
对策
增强护理人员法律意识，提高护理记录质量《医疗事故处理条例》实施后，护士各方面的素质迫切需要提高，我科积极鼓励护士参加各种形式的学习，提高护士理论水平，同时加强护士法律知识的学习，增强法制观念，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立执行护理记录的正确意识：护理记录既是记录患者病情及治疗护理措施、为医生提供诊疗方案的文字资料，也是在出现护理纠纷时保护自己的重要法律依据
? .加强对护士的培训，提高整体素质鼓励护理人员参加多种形式的学习，提高护
士对护理记录重要性的认识、工作责任心及工作水平，转变服务理念，变被动工作为主动工作。严格规范医疗护理行为,做到做、说、写一致。护士不但要严格遵守而且要认真执行与落实一切护理规章制度和操作规程,为患者提供一流的护理服务,重视对患者进行健康教育及有效沟通,同时也要及时、完整、认真地完成一切护理记录，使护理文书记录能够达到规范化、证据化，使之成为重要的法律依据，从而达到自我保护的目的。
科室内多次组织护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并将书写规范的护理记录在科室内进行讲评，促进学习，提高护理文书的书写能力。
在护士业务学习、业务查房、每月质量分析时把护理记录内容列在其中，并相互交流书写护理记录的经验，同时让资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录。
加强护理记录书写质量管理完善科室护士长、责任组长两级护理质控人员对护理记录书写质量检查，分层负责，层层把关，做好实施环节与终末质量监控的有机结合。
建立良好的护患关系护士掌握良好的沟通技巧，加强与患者的沟通，了解并切实解决患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手资料，做到因人施护、因病施护，对作好护理记录都有非常重要的作用。
依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护士长和责任组长对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情上，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量方面。
通过采取提高护士整体素质、强化护士法制观念、提高护士书写的基本功、加强护患沟通、提高患者对护士的信任度、加强护理记录书写质量的控制与管理等对策后，护理文书书写质量将得到大幅度提高。
抢救记录书写范文 篇六
为期八个月的见习生活转眼已经结束,时间过得真快。见习是我们将所学的理论知识结合临床，迈向临床的第一步;在见习所学的知识让我受益匪浅并将受用终生.下面见习期间的表现进行自我鉴定：
按学校和医院的要求和规定，我分别到了内儿、妇产、骨外、手外、急诊、五官、皮肤性病、中医等科室见习。在见习期间我严格遵守医院及医院各科室的各项规章制度，遵纪守法，尊敬师长，团结同事，严格律己，提旱到科室、不早退、不旷工及擅离工作岗位。
经过见习实践我熟练掌握了病程记录、病史书写、会诊记录、出院记录等所有医疗文件书写;掌握了临床各科室的特点及各科室常见、多发病人的诊治;掌握了常见化验的正常值和临床意义及和对各类危、重、急病人的紧急处理。很好地完成了各科室的学习任务，未发生过医疗差错和事故。
见习结束了，我对自己在见习期间的表现满意，将在学校学的理论知识很好的结合临床实践，使我自己对未来的医学工作充满了信心，我定能成为一位合格的临床医生。
