染雾妇科病历书写范文 篇一
标题：宫颈糜烂并发宫颈炎症状的妇科病历
病历编号：20210801
病人信息：
姓名：李娟
年龄：32岁
性别：女
职业：教师
联系电话：12345678910
主诉：
患者于近期出现不规则阴道出血、性交疼痛及异常白带等不适症状。
现病史：
患者于一个月前出现不规则阴道出血，持续时间不长，伴有轻微下腹痛，未引起重视。近期出现性交疼痛及异常白带，伴有阴道瘙痒感，于是前往就诊。
既往史：
患者过去健康状况良好，无手术史及慢性疾病病史。未婚，无性生活史。
个人史：
患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
体格检查：
全身情况良好，无发热、乏力等症状。外阴未见明显异常，阴道黏膜光滑，宫颈糜烂，触之有出血迹。宫颈柔软，触痛明显。子宫大小正常，无压痛。双侧附件未触及明显异常。
辅助检查：
1. 阴道分泌物常规检查：白细胞计数增多，阴道pH值升高。
2. 宫颈涂片：发现宫颈糜烂上皮细胞异型增生。
3. 妇科B超：子宫大小、形态正常，附件未见明显异常。
初步诊断：
宫颈糜烂并发宫颈炎症状
治疗方案：
1. 阴道冲洗：每日1次，连续7天，使用生理盐水冲洗阴道，清洁阴道分泌物，缓解炎症症状。
2. 局部药物治疗：每日1次，连续14天，使用药物A阴道栓剂，含有抗菌成分，可减轻炎症症状，并促进宫颈糜烂愈合。
3. 控制性生活：避免性行为，以减轻宫颈糜烂引起的疼痛和出血。
随访计划：
复查阴道分泌物常规检查、宫颈涂片和妇科B超，观察症状的改善情况。如症状无明显好转或加重，建议进一步检查。
妇科病历书写范文 篇二
标题：子宫肌瘤的妇科病历
病历编号：20210802
病人信息：
姓名：王丽
年龄：40岁
性别：女
职业：会计
联系电话：12345678910
主诉：
患者于近期出现月经过多、经期延长及下腹部压迫感等症状。
现病史：
患者于三个月前开始经期出血量逐渐增多，月经周期延长至35天，且经期长达7天。近期出现下腹部不适，感觉有压迫感，引起患者注意，并前往就诊。
既往史：
患者过去健康状况良好，无手术史及慢性疾病病史。已婚，有一子一女。
个人史：
患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
体格检查：
全身情况良好，无发热、乏力等症状。腹部平坦，无压痛，但触及子宫增大。子宫大小为14周孕妇大小，质地较硬，表面较光滑。双侧附件未触及明显异常。
辅助检查：
1. 妇科B超：子宫大小增大，形态不规则，约为12cm × 10cm × 8cm，内见多个低回声结节，最大者约为5cm × 4cm。
2. 血常规：红细胞计数正常，血红蛋白水平稍低。
初步诊断：
子宫肌瘤
治疗方案：
1. 药物治疗：每日口服药物A，每次2片，每日3次，连续3个月，可缓解月经过多及经期延长症状。
2. 手术治疗：如药物治疗无效或症状严重影响生活质量，建议行子宫肌瘤切除术。
随访计划：
复查妇科B超，观察子宫肌瘤的大小变化。如症状加重或子宫肌瘤增大明显，建议进一步评估手术指征。
妇科病历书写范文 篇三
为了更好的完成20__年工作，特制订工作计划如下：
一、在病案质量管理中，需进一步加强工作责任心，继续把好住院病案质量关，在不断提高病案书写质量上下功夫，做好以下几点：
1、认真学习、执行《最新病历书写规范》，在日常工作中把好病案书写关，做到：客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、明确病案室各岗位职责，协助医务科、临床科室保障归档病案质量。
二、业务学习及培训
1、20__年需要订阅《中国病案杂志》不断学习、更新业务知识，专业知识。
2、为加快医院信息系统建设步伐，适应医院建设发展和管理的需求，希望医院能组织科室人员外出学习“电子病历、病案质量管理系统”及相关职能部门的数字化信息管理系统。
3、依二甲评审要求完善“病案追踪系统”，从而保证病案归还率。
三、人员需要
随着患者量的增加，病案量也逐渐在增加，为使科室能持续性发展，科室依据《评审细则》中对病案质量方面的要求，查找病案书写中的问题，我科急需一名有一定临床经验的指控医师。
妇科病历书写范文 篇四
为了满足广大人民群众日益提高的医疗需求，提高医院的医疗管理水平，防止医疗事故的发生，特制定旧店中心卫生院医疗质量管理方案。
一、医疗方面
医疗文书书写规范：格式及内容严格按省《医疗文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。
1、门诊病历书写要求：
(1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史；体格检查部分要有四测，各种阳性体征及必要的阴性体征，诊断及治疗，处理意见等。对符合住院指征，而病人或家属拒绝住院治疗者，应在门诊病历中注明拒绝住院。
(2)接诊医师应按要求及时完成，对急、危、重病人亦可先办理住院手续，后完成门诊病历，时间不超过6小时。发现不符合上述要求的扣5元/份。
2、门诊处方书写要求
(1)字迹清楚
(2)地址详细到镇(乡)、村
(3)涂改要签名，涂改2处以上的处方作废
(4)药名剂量及用法准确无误
(5)须有sig并清楚无连笔
(6)静脉滴注缩写统一为ivdrip，不含上述要求扣2元/份。
3、入院记录书写要求
(1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、专科检查、实验室及其它辅助检查、初步诊断等，修正诊断及补充诊断应在确诊之日用红笔写于病历的左下角，写明日期并签字。格式按照《医疗文书书写规范要求》。不合上述要求扣2元/份。
(2)入院记录应在病人入院24小时内由住院医师(实习医师不得书写)完成，危重病人及手术病人应即刻完成。不合上述要求扣5元/份。
(3)病人出院后应在1周内将病历完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，无故丢失病历，主管医师扣罚50元/份。
4、病程记录书写要求
(1)首次病程记录应按《医疗文书书写规范》的要求及格式由住院医师(实习医师不得书写)完成，不得缺项，漏项(尤其是不要漏掉鉴别诊断)。夜班收住院病人超过3个以上者，如遇手术、抢救病人等情况，可允许推迟完成时间。否则应在病人入院6小时内完成。但危重病人不论任何情况，均应即可完成，并随时记录病情变化。对于夜班收住的未完成的病历，夜班医生应向科主任或主管医师交班，由有关医师在次日完成，缺项、漏项每份扣2元，不按时完成每份扣5元。
(2)病人入院24小时内须由主治医师查房意见，并标明xxx主治医师(或主任)查房记录，内容包括病情分析，查体阳性体征，须完善的辅助检查及鉴别诊断等，主治医师或主任应在审查后用红笔签字，不合上述要求扣5元。
(3)一般病人病程记录应1-2天记录1次，危重病人应随时记录，不合要求扣2元。
(4)病人出院时的病程记录，应以小结的形式写出，不合要求扣2元。
5、实验室及其它辅助检查，病人住院时间超过24小时者，要求三大常规及其它必要的辅助检查项目齐全，并与医嘱相符合。不合要求扣2元。
6、危重及死亡病例要有病例讨论记录，重大手术及新开展手术要有术前讨论记录，术前小结应在术前完成，术后记录、手术记录应在6小时内完成，拆线记录应在拆线后即刻完成。不合上述要求每项扣5元。
7、临床各科室间应建立会诊制度，会诊医师应具备主治以上职称或高年资住院医师，将会诊意见记于病历。
8、急危重病人抢救：
对急危重病人应签订抢救承诺书，将有可能发生的意外及并发症与病人家属讲明，取得家属的支持和理解，抢救病人时，全科医生应通力协作，边抢救边向病人家属交待病情，及时记录病情变化。病人死亡后应尽快完善各种病历文书的书写，包括抢救记录，死亡记录及死亡讨论等，缺项或记录不全者扣5元。
值班医师规范：
采取定期不定期抽查的办法实行院、科两极考核。
1、值班医师应穿工作服，衣帽整洁，不得穿拖鞋，违者扣5元。
2、值班医师不得以任何理由离开工作场所(包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等)，除需在病房处理病人外，应在门诊接诊病人，中午不得到值班室睡觉，晚上睡觉时间不得早于9点，违者扣10元。
3、值班医师应严格交接班制度，接班后应巡视病房并记录，对病人的一切医疗措施要在诊察病人的前提下进行，违者罚款5元。
4、值班医师应在交班时详细交待病人的病情变化，不得找人代替交班而提前离岗，特殊情况须经科主任批准，违者罚款5元。
5、值班医师对住院病人进行的`处理必须及时做好记录，说明原因及疗效，违者罚款2元。
6、值班医师对病人发生的病情变化要及时恰当处理，不得以任何理由推诿病人，违者罚款5元。
7、收观察要有观察病历，无或内容不全者扣2元，观察病人不能超过3天，违者扣5元。
8、各科抢救病人，组织急症手术、抽调人员应无条件参加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不参加，违者罚款50－100元，构成医疗事故按有关规定处理。
二、药房、药库
1、药品管理：妥善保管药品，防止药品受潮、发霉及过期、失效，如因药品管理人员失职致大批药品报废，由药品管理人员包赔损失。
2、配方发药：药剂
人员应细心、迅速、准确，配方药物严格执行核查制度，发药与复核人员实行双签字，如检查无双签字处方，每张罚款1元；如因发错药致医疗事故及不良影响者，根据赔偿额的10％个人负担。
3、毒性药品管理：严格实施五专管理，天天做日销，保证帐物相符，如帐物不符给予20元罚款，并限期追查药品去向。
4、药房划价力求准确，误差不大于元，划价不准确，每份处方罚款元。
5、药库：严格药品进货渠道，层层把关，严防伪劣药品进入，如发现伪劣药品，当事人负担药品款的10％。
三、护理方面
护理文书书写规范：格式及内容严格按省《医疗护理文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。
1、表格书写包括：体温单、医嘱单、特护记录、交班报告。
2、医德医风：按护士素质要求、病人的满意度检查。
3、病房管理：看是否符合达标要求，如急救物品管理、消毒隔离等。
4、基础护理：特护、一级护理、晨晚间护理及分级护理标准。
5、查治疗室工作：无菌操作、医嘱查对、三查七对及一人一针一管执行率。
以上发现不符合规定者罚款5-10元。
值班护士规范：
采取定期不定期抽查的办法实行院、科两极考核。
1、值班护士应穿工作服，衣帽整洁，不得穿拖鞋，违者扣5元。
2、值班护士不得以任何理由离开工作场所(包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡觉，晚上睡觉时间不得早于9点，违者扣10元。
3、值班护士应严格交接班制度，危重病人应床头交接班，对分级护理病人按规定时间巡视病房，并做好记录，当班完成，违者罚款5元。
4、值班护士不得找人代替交班而提前离岗，特殊情况须经科主任批准，违者罚款5元。
5、值班护士不得带孩子，干私活，违者罚款5元。
6、各科抢救病人，组织急症手术、抽调人员应无条件参加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不参加，违者罚款50－100元，构成医疗事故按有关规定处理。
四、医技科室
1、对医疗设备专人负责，定期保养，及时维护，保证机器正常工作。对于故意损害机器或责任心不到位致机器损害的，根据损害价值赔偿。
2、严格执行操作规程，保证检验检查结果正确。对玩忽职守致报告结果不正确者，每发现一次罚款20元。
认真填写报告单及登记，对原始材料妥善保管，对出示虚假报告或遗漏原始材料所致纠纷，每份罚当事人20元。
妇科病历书写范文 篇五
20xx年是医院迎接等级医院复审的关键一年，医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是对医疗质量的管理和持续改进。进一步加强制度建设，对医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。
一、指导思想
根据科室工作实际，20xx年麻醉手术科医疗质量与安全工作的重点是：继续提高麻醉质量与安全管理，加强麻醉前访视和麻醉后随访工作质量，增强术后疼痛管理工作质量。
二．计划目标：
继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。
1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。
2、进一步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，加强全体医务人员对医疗服务质量的责任心，严格执行法律、法规、部门规章制度以及诊疗规范、操作规程、常规。
3、狠抓医疗质量管理制度的落实，特别是三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度等医疗核心制度的执行，科室质量管理小组必须定期对科内医疗质量进行总结评价，医疗质量监控人员认真履行职责，发现问题及时制止，提出改进措施。
4、针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。加强质控管理，住院病历书写按卫生部印发《病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《中医病历书写基本规范》和评分标准执行，处方书写按《处方管理办法》执行。
5、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月进行病历质量检查，将检查结果及时传达到科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见。同时实施奖惩结合制度，如连续出现同一问题者扣除当月部分奖金，促使大家重视，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
6、加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，认真执行病历书写惩罚办法。
7、保持麻醉前访视和麻醉后随访合格率100%。
8、扩大术后疼痛治疗范围，加强医护管理，优化药物配比，降低相关并发症发生率。
9、继续进行麻醉效果和输血效果统计分析。
三、落实病历检查制度，突出重点，每月检查重点安排如下：
1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。
2月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度。
①患者术前病情的评估的重点范围。
②手术风险评估。
③术前准备。
④临床诊断、实施麻醉方式。
⑤明确是否需要分次完成手术等。
⑥检查病历记录情况。
⑦在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。
3月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面，输血前签署患方输血同意书，合理用血，输血前后的病程分析记录。
4月份：对各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。检查第一季度的各种疑难病历讨论记录。
5月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。
6月份：抽查危重病人的麻醉计划书，值班医师交接班本，危重病例讨论记录等。
7月份：谈话制度方面。手术病人术前麻醉谈话制度，患方签字的及时性。
8月份：合理用药，对用药的情况分析及病情处置等。
9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。
10月份：①归档病历的评分②讨论病历的书写。
11月份：手术分级动态管理、考核、授权等。
12月份一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点持续改进。
妇科病历书写范文 篇六
时间过得非常之快，眨眼间实习已经三个月了，想想这三个月的实习经历，一个词“充实”。社会真的是一个大学堂，尤其是在医院这个大社会浓缩的小社会里，人情冷暖，浩浩师恩，涓涓友谊，无一不是这个小团体的馈赠，非常感谢。
第三个科室，妇产科。虽然嘴上说的很随意，但是当真正步入妇产科这个新科室时，心中还是有那么些不自在的，转科时是陈主任接的转科条子，她当时第一句话，去年的实习生尤其是你们男生实习不了几天就怠工，这次如果有事就直接向我请假，要不就小心着，我和一块得通的同学相视一笑，拍着胸膛保证道：主任放心，我们是不会请假的！
我被分给了杨老师，妇产科第一天，刚到就被老师分给了工作，说是工作，初来乍到的当然不可能动手了，无非就是一些儿文笔之事，在老师孜孜不倦的教导之下，终于慢慢的熟悉了妇产科的一系列流程。
说在妇产科忙也算不上，第一次查房我戴着口罩，其实我也不想戴的，但实在为自己着想，也怕进入病室让自己为难，第一次看老师给病人做妇科检查，我是全副武装上阵的，能帮老师的也不多，除了递东西就是看，算时长了见识，由课本上的理论到见到实际的病种，老师详尽的讲解，耐心而引人发省，字字珠玑，让人食髓且又恋其味。
产房是一个神圣的地方，我不知道他那里究竟迎接了多少新生命的诞生，自我到来后，我看到的是病人家属们殷切的目光，还有助产师和大夫迎接到新生命后的欢喜，那一刻的神圣。
在妇产科实习期间，除了在产科的工作外，还经常在妇科病区游迹，常见的妇科病无外乎盆腔炎，盆腔包块，子宫肌瘤，流产类的，对于一些病的诊断及治疗逐渐的有了一些入门的间接，这无疑是一件让人欣慰的事情。
妇查室简单病的操作，产房一些常规操作，都让人受益匪浅，在这个充满温暖的科室待了一个月，更深的明白了生命，也对母爱的伟大的理解更深了些，相信在接下来的生活里，我会带着这种感恩的心情进入我的下一个新科室——中医科，相信接下来的生活更是充满激情和快乐的。
