染雾中医病历书写范文 篇一
病历编号：2021001
姓名：张三 性别：男 年龄：45岁 职业：教师
主诉：腰腿疼痛，活动受限
现病史：患者于一周前突然感觉腰腿疼痛，疼痛部位主要在腰部和左腿，呈阵发性发作，疼痛时活动受限，持续时间不定，休息后稍有缓解。未发现明显外伤史或感冒症状。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。平时体力活动较多，但无过度劳累情况。
个人史：患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
家族史：患者父亲有高血压病史，母亲健康。
辨证摘要：患者腰腿疼痛，活动受限，阵发性发作，休息后稍有缓解，无明显外伤史。结合患者既往史，可初步判断为寒湿痹症。
舌诊：舌苔白腻，舌质淡红。
脉诊：脉弦细，尺脉沉。
中医诊断：寒湿痹症
治则：祛寒湿，活血止痛
方药：桂枝汤加减
处方：生桂枝15g，炙甘草6g，生姜9g，大枣6枚，川芎10g，当归10g，白芍10g，红花10g，独活10g，川断10g，土茯苓10g，赤芍10g，生地黄10g，炙黄耆15g，川木通10g，白术10g，炒白芍10g
用法用量：水煎服，一日一剂，分两次服用
注意事项：饮食宜清淡，忌食辛辣、油腻等刺激性食物，适量休息，避免劳累。如症状加重或持续不缓解，请及时就医。
随访计划：患者每周到门诊随访一次，观察症状变化及舌脉情况，调整方药剂量。
中医病历书写范文 篇二
病历编号：2021002
姓名：李四 性别：女 年龄：30岁 职业：白领
主诉：头痛，失眠
现病史：患者近期频繁出现头痛症状，头痛部位多为双侧额颞部，疼痛呈搏动性，伴有眩晕感。同时，患者还反映最近失眠情况较为严重，难以入睡，睡眠质量差，白天精神不振。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。平时工作较忙碌，经常加班。
个人史：患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
家族史：患者父亲有高血压病史，母亲健康。
辨证摘要：患者头痛，双侧额颞部，呈搏动性，伴眩晕感。失眠情况严重，难以入睡，睡眠质量差。结合患者既往史，可初步判断为肝阳上扰。
舌诊：舌苔薄白，舌质淡红。
脉诊：脉弦细。
中医诊断：肝阳上扰
治则：平肝熄风，安神宁心
方药：柴胡10g，黄芩10g，黄连10g，白芍10g，天麻10g，茯苓10g，川芎10g，夏枯草10g，丹参10g，菊花10g，青皮10g，生姜6g，大枣6枚，炙甘草6g
用法用量：水煎服，一日一剂，分两次服用
注意事项：饮食宜清淡，忌食辛辣、油腻等刺激性食物，保持规律作息，避免过度劳累。如症状加重或持续不缓解，请及时就医。
随访计划：患者每周到门诊随访一次，观察症状变化及舌脉情况，调整方药剂量。
中医病历书写范文 篇三
一、是非题
1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房时限要求而擅改查房时光。(√)
2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。(√)
3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(×)
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。(×)
5、长期医嘱单一般不应超过页，当医嘱超过页且停止医嘱较多时应重整医嘱。(×)
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。(√)
7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。(×)
8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需加引号“”以示区别。(√)
9、病危(重)通知书没有患方签字就是无效的。(√)
10、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。(√)
二、选取题
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由(D)医师书写。
A 、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少(C) 天记录一次病程记录。
A 、 1 B、 2 C、 3 D、 5
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院(B)小时内完成。
A 、 24 B、 48 C、 36 D、 72
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后(B)小时内据实补记，并加以注明。
A 、 5 B、 6 C、 7 D、 8
5、新的《病历书写基本规范》自 (D)起施行。
A 、 7月 1日 B、 5月 1日 C、 4月 1日 D、 3月 1日
6、新的《中医病历书写基本规范》自 20(A)起施行。
A 、 7月 1日 B、 5月 1日 C、 4月 1日 D、 3月 1日
7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡(A)周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职 资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A 、 1 B、 2 C、 3 D、 4
8、 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48小时内完成， 急会诊时会诊医师应当在会诊 申请发出后(B)内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
A 、 5分钟 B、 10分钟 C、 15分钟 D、 20分钟
9、主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持续时光，一般不超过(B)个字
A 、 12 B、 20 C、 24 D、 25
10、非手术病人入院当天后的(C)小时内，经管医师务必与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同 意谈话。
A 、 24 B、 48 C、 72 D、 12
中医病历书写范文 篇四
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的'记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章 住院病历书写内容及要求
中医病历书写范文 篇五
康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
1.基本要求
同一般病历。
2.主 诉
写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。
3.现病史
应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：
(1)身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
(2)功能障碍的内容、性质及程度。
(3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
(4)以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
4.过去史
重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。
5.系统回顾
为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
6.个人史
注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。
7.家族史
应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。
8.心理社会史
目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
9.体格检查
(1)应包括临床体格检查中的全部内容。
(2)神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。
(3)日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。
(4)专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。
10.诊断部分
应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。（写于2009年1月）
中医病历书写范文 篇六
我是天津中医药大学针灸学研究生，我现在天津市中医药研究院附属医院针灸科跟老师干活，我们平时写病例就是和中医内科的住院病例一样，就是多了针灸治疗那一块，我们的病例当然是入院的时候要写入院病例，首程，主任查房，主治查房，还有每天的病程，最后是出院病例。
一般说的大病例就是首程，当然一般情况都要写咯，什么姓名啊，性别啊，等等
完后是主诉咯，现病史咯，既往病史咯，个人史咯，等等什么过敏家族史。
体格检查，西医的一些相关的检查和中医诊断中的检查咯。还有特殊病种的专科检查。
诊断咯，一般都是中医和西医的诊断都写。
治疗咯，如果不开中药的话，就写针灸处方咯，都有啥腧穴组成的，是用补法还是泻法，还是平补平泻，还是什么烧山火啊，透天凉啊，总之就是刺法灸法中的，还有就是一天几次。
最后署名。
一般我们都不写分析。
分析在主任查房的时候，或者主治查房的时候写，这样能显示出老师的水平。每天的医嘱也要写进病例里的哦。
