染雾工伤劳动争议仲裁申请书「」 篇一
尊敬的仲裁委员会：
我是某公司的员工，根据《中华人民共和国劳动法》的规定，我在工作期间发生了一起工伤事故。我特此向贵仲裁委员会提交工伤劳动争议仲裁申请书，希望能够得到公正的处理。
工伤事故发生在2021年5月10日，当天我在公司进行正常的工作，由于工作环境存在安全隐患，导致我不慎摔倒受伤。我当时立即向公司报告了事故，并接受了紧急的急救处理。经过医院的诊断，确认我受伤的部位是右手腕，被确诊为骨折。
根据《中华人民共和国劳动法》第四十一条的规定，雇主应当为员工提供安全、健康的工作环境，采取必要的措施保障员工的人身安全和身体健康。然而，在这起工伤事故中，公司未能履行应尽的安全义务，没有提供安全的工作环境，导致我遭受了伤害。
在伤势稳定后，我向公司提出了工伤认定申请，希望能够得到工伤赔偿和相应的医疗费用报销。然而，公司却以我未能提供足够的证据来证明事故是在工作时间和工作地点发生的为由，拒绝了我的申请。我对公司的这种态度感到非常失望和愤怒，因此决定向贵仲裁委员会申请仲裁，维护自己的合法权益。
根据《中华人民共和国劳动争议仲裁法》第三十三条的规定，我作为劳动者，有权向贵仲裁委员会申请工伤劳动争议仲裁。我希望贵仲裁委员会能够公正地审理我的案件，认定这是一起工伤事故，并要求公司承担相应的责任和赔偿义务。
我提出以下请求：
1. 认定这是一起工伤事故，确认我的工伤身份；
2. 要求公司承担工伤赔偿责任，包括我因伤势加重而导致的经济损失；
3. 要求公司按照相关法律规定，报销我因此次工伤产生的医疗费用；
4. 要求公司改善工作环境，确保员工的人身安全和身体健康。
我相信贵仲裁委员会会依法公正地审理我的申请，保护我的合法权益。我愿意提供相关的证据和证明材料，并接受贵仲裁委员会的调解和裁决。
再次感谢贵仲裁委员会的工作，期待能够得到公正的处理。
申请人：XXX
联系电话：XXX
日期：2021年5月15日
工伤劳动争议仲裁申请书「」 篇二
尊敬的仲裁委员会：
我是某公司的员工，根据《中华人民共和国劳动法》的规定，我在工作期间发生了一起工伤事故。我特此向贵仲裁委员会提交工伤劳动争议仲裁申请书，希望能够得到公正的处理。
工伤事故发生在2021年5月10日，当天我在公司进行正常的工作，由于工作环境存在安全隐患，导致我不慎摔倒受伤。我当时立即向公司报告了事故，并接受了紧急的急救处理。经过医院的诊断，确认我受伤的部位是右手腕，被确诊为骨折。
根据《中华人民共和国劳动法》第四十一条的规定，雇主应当为员工提供安全、健康的工作环境，采取必要的措施保障员工的人身安全和身体健康。然而，在这起工伤事故中，公司未能履行应尽的安全义务，没有提供安全的工作环境，导致我遭受了伤害。
公司对于我的工伤认定申请却持有否定的态度，他们声称我未能提供足够的证据来证明事故是在工作时间和工作地点发生的。然而，根据我所了解到的情况，公司并未采取充分的措施来调查事故发生的原因，并在我提出工伤认定申请后，没有提供充分的配合和支持。我对公司的这种态度感到非常失望和愤怒，因此决定向贵仲裁委员会申请仲裁，维护自己的合法权益。
根据《中华人民共和国劳动争议仲裁法》第三十三条的规定，我作为劳动者，有权向贵仲裁委员会申请工伤劳动争议仲裁。我希望贵仲裁委员会能够公正地审理我的案件，认定这是一起工伤事故，并要求公司承担相应的责任和赔偿义务。
我提出以下请求：
1. 认定这是一起工伤事故，确认我的工伤身份；
2. 要求公司承担工伤赔偿责任，包括我因伤势加重而导致的经济损失；
3. 要求公司按照相关法律规定，报销我因此次工伤产生的医疗费用；
4. 要求公司改善工作环境，确保员工的人身安全和身体健康。
我相信贵仲裁委员会会依法公正地审理我的申请，保护我的合法权益。我愿意提供相关的证据和证明材料，并接受贵仲裁委员会的调解和裁决。
再次感谢贵仲裁委员会的工作，期待能够得到公正的处理。
申请人：XXX
联系电话：XXX
日期：2021年5月15日
工伤劳动争议仲裁申请书「」 篇三
精选工伤劳动争议仲裁申请书「范本」
导语：从事本单位日常生产、工作或本单位负责人临时指定的工作的，在紧急情况下，虽未经本单位负责人指定但从事直接关系到本单位重大利益的。下面是小编为大家整理的关于:工伤仲裁申请书，希望对大家有所帮助,欢迎阅读，仅供参考，更多相关的知识，请关注!
工伤仲裁申请书【方案一】：
申 请 人 ：某某某，男， 出生，身份证号： ,住 。
被申请人：湖北 工业有限公司，住所地： 。 仲裁请求：
1、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金20700元、一次性工伤医疗补助金32267元、一次性伤残就业补助金38720元共计87187元。
2、请求裁决被申请人未签订书面合同双倍工资25300元。 3、请求裁决被申请人经济补偿金5750元、年终奖金1500元。
事实及理由：
2013年4月19日，申请人受聘被申请人公司从事冲压工作，双方未订书面合同(直到事发后被申请人才与我补签书面劳动合同)，月平均工资2300元。2014年7月4日，申请人在工作时间在工作中受伤。事故发生后，申请人被送到 医院进行治疗，经过26天治疗后，申请人出院。2015年4月13日， 市人力资源和社会保障局作出工伤认定的决定。后经 市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。2015年4月19日至4月29日申请人再次住院取出钢板。事故发生后，被申请人仅支付申请人住院医
疗费15500元、取钢板费用5000元，未予以支付一次性伤残补助金等费用。为维护自身合法权益申请人多次找被申请人协商具体赔偿事宜，被申请人以赔偿要求过高、公司为职工缴纳团体意外伤害险了保险金尚未支付为由一拖再拖，申请人至今没有得到应有的赔偿。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此 致
市人事劳动争议仲裁委员会
申请人： 2015年7月10日
附件：
1、《赔偿明细》一份;
2、2014年《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》一份; 3、湖北省人力资源和社会保障厅 <关于做好工伤保险待遇 支付等工作的意见>
4、《中华人民共和国劳动合同法》第46条、第82条
赔偿明细
注：1、2300元为申请人月平均工资;
2、38720元为湖北省2014年职工年平均工资; 3、1500元为申请人年终奖金。
《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》
(2014年度)
湖北省公安厅、湖北省高级人民法院、湖北省统计局和国家统计局湖北调查总
湖北省人力资源和社会保障厅 <关于做好工伤保险待遇
支付等工作的意见>
鄂人社规〔2012〕2号
各市、州、直管市、神农架林区人力资源和社会保障局：
为贯彻实施《中华人民共和国社会保险法》和国务院新修订的《工伤保险条例》，切实保障工伤职工合法权益，经研究，在《湖北省工伤保险实施办法》修订前，就工伤保险待遇支付等工作提出如下意见，请遵照执行。
一、一次性工亡补助金。因工死亡职工的一次性工亡补助金(亦称因工死亡补助金)，其标准为工伤发生时上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍，从工伤保险基金支付。根据国家统计局公布数据，全国城镇居民人均可支配收入2010年度为19109元、2011年度为21810元。
二、住院伙食补助费。工伤职工住院治疗工伤(含工伤康复治疗)期间的`伙食补助费，标准为每人每天15元，从工伤保险基金支付。 三、跨统筹地区就医的交通、食宿费。经医疗机构出具证明、工伤保险经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，从统筹地区至治疗所在地区的交通费，按照火车硬卧价格标准据实报销;该区间未开通铁路客运的，按照长途公路客运标准据实报销;特殊情况经统筹地区工伤保险经办机构批准，可乘坐航空交通工具，按普通舱标准据实报销。入院前的待床期，可报销不超过3天(含3天)的食宿费用，伙食补助标准为每人每天15元，住宿标准最高不超过每天150元，凭发票据实报销，所需资金从工伤保险基金支付。住院治疗期间的住宿费不得重复报销。
四、一次性工伤医疗补助金。因工致残被鉴定为五至六级伤残的
职工本人书面提出与用人单位解除或者终止劳动关系的，以及因工致残被鉴定为七至十级伤残的职工劳动合同期满终止或者本人提出解除劳动合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，标准为8至18个月的所在统筹地区上一年度职工月平均工资，其中，五级为18个月、六级为16个月、七级为14个月、八为级12个月、九级为10个月、十级为8个月。
五、一次性伤残就业补助金。因工致残被鉴定为五至六级伤残的职工本人书面提出与用人单位解除或者终止劳动关系的，以及因工致残被鉴定为七至十级伤残的职工劳动合同期满终止或者本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性伤残就业补助金，标准为8至34个月的所在统筹地区上一年度职工月平均工资，其中，五级为34个月、六级为28个月、七级为20个月、八级为16个月、九级为12个月、十级为8个月。
伤残职工解除或者终止劳动关系时距法定退休年龄不足五年的，一次性伤残就业补助金按全额的一定比例支付，其中，四年以上(含四年)的，按80%支付;三年以上(含三年)的，按60%支付;两年以上(含两年)的，按40%支付;一年以上(含一年)的，按20%支付;不足一年的，按10%支付。
六、上述标准自2011年1月1日起执行。2011年1月1日至今已支付的工伤保险有关待遇未达到上述标准的，差额由工伤保险经办机构和(或)用人单位分别予以补齐。
湖北省人力资源和社会保障厅 二○一二年四月二十日
《中华人民共和国劳动合同法》摘要
第四十六条 有下列情形之一的，用人单位应当向劳动者支付经济补偿：
(一)劳动者依照本法第三十八条规定解除劳动合同的; (二)用人单位依照本法第三十六条规定向劳动者提出解除劳动合同并与劳动者协商一致解除劳动合同的; (三)用人单位依照本法第四十条规定解除劳动合同的; (四)用人单位依照本法第四十一条第一款规定解除劳动合同的;
(五)除用人单位维持或者提高劳动合同约定条件续订劳动合同，劳动者不同意续订的情形外，依照本法第四十四条第一项规定终止固定期限劳动合同的;
(六)依照本法第四十四条第四项、第五项规定终止劳动合同的;
(七)法律、行政法规规定的其他情形。
第八十二条 用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资。
用人单位违反本法规定不与劳动者订立无固定期限劳动合同的，自应当订立无固定期限劳动合同之日起向劳动者每月支付二倍的工资。
工伤仲裁申请书【方案二】：
申请人：，男，汉族，1957年1月15日生，住区左镇村，装卸工，电话：.
被申请人：唐山市区厂(性质 个体)
业主：
申请事项
1、申请解除事实劳动关系。
2、裁决被申请人支付工伤待遇共计71213.37元。
3、被申请人承担仲裁费用。
事实与理由
申请人是被申请人处职工，2006年7月7日上午工作时，被拖拉机撞伤，区人民医院诊断为：左股骨中下段闭合骨折，左大腿下段皮裂伤、剥裂伤，于2006年7月23日因无钱支付医药费而出院。“丰劳裁字(2006)144号”裁决书已经确认申请人王玉山与被申请人市区鑫塔添加剂厂存在事实劳动关系。2007年1月21日，“唐劳社伤险认决字【2006】A1015号”工伤认定决定书认定申请人王玉山属于工伤。2007年3月22日，“唐劳(工伤)鉴(初)字【2007】0458号”劳动能力鉴定通知书，鉴定王玉山为玖级伤残，停工留薪期12个月，现申请解除事实劳动关系。
根据《工伤保险条例》的规定，被申请人理应支付王玉山因工受伤的医疗费15586.97元，鉴定费600元，住院伙食补助费168元，护理费262.4元，交通费96元，停工留薪工资12000元，一次性伤残补助金8000元，一次性工伤医疗补助金19950元，伤残就业补助金8550元及二次手术费6000元，共计71213.37元。并且要求被申请人承担仲裁费用，望裁如所请。
此致
区劳动仲裁委员会
申请人：
2007年4月11日
