染雾工伤事故私了简单协议书 篇一
尊敬的各位当事人：
经过双方友好协商，为了解决工伤事故引发的纠纷，保护双方的合法权益，我们达成了以下协议：
一、事故经过及责任认定
1.1 事故经过：发生在（具体时间和地点）的工伤事故，造成了（受害人姓名）的损伤。
1.2 责任认定：经过调查，事故主要责任在于（事故责任方姓名）。
二、损害赔偿
2.1 医疗费用：由事故责任方承担（受害人姓名）的医疗费用，包括住院、手术、药品等费用，总计（具体金额）。
2.2 工资补偿：事故责任方应按照工伤保险制度的规定，支付（受害人姓名）因伤导致的工资损失，总计（具体金额）。
2.3 护理费用：由事故责任方承担（受害人姓名）的康复护理费用，总计（具体金额）。
2.4 精神损害抚慰金：事故责任方应支付（受害人姓名）的精神损害抚慰金，总计（具体金额）。
三、协议履行及终止
3.1 本协议自签署之日起生效，双方应按照协议内容及时履行各自的义务。
3.2 在履行过程中，如有其他问题需要协商解决，双方应友好协商，共同寻求解决方案。
3.3 如一方违反本协议内容或未能按时履行义务，对方有权解除本协议并要求追究违约责任。
3.4 本协议终止后，双方对于协议内容产生的权利和义务不再有争议。
四、协议生效及争议解决
4.1 本协议经各方签字盖章后生效，一式两份，各方各持一份。
4.2 本协议的解释和争议解决，应遵循中华人民共和国相关法律法规。
特此协议书立订，以示双方的一致意愿。
甲方：（事故责任方签字）
乙方：（受害人签字）
丙方：（见证人签字）
日期：（签署日期）
工伤事故私了简单协议书 篇二
尊敬的各位当事人：
经过双方友好协商，为了解决工伤事故引发的纠纷，保护双方的合法权益，我们达成了以下协议：
一、事故经过及责任认定
1.1 事故经过：发生在（具体时间和地点）的工伤事故，造成了（受害人姓名）的损伤。
1.2 责任认定：经过调查，事故主要责任在于（事故责任方姓名）。
二、损害赔偿
2.1 医疗费用：由事故责任方承担（受害人姓名）的医疗费用，包括住院、手术、药品等费用，总计（具体金额）。
2.2 工资补偿：事故责任方应按照工伤保险制度的规定，支付（受害人姓名）因伤导致的工资损失，总计（具体金额）。
2.3 护理费用：由事故责任方承担（受害人姓名）的康复护理费用，总计（具体金额）。
2.4 精神损害抚慰金：事故责任方应支付（受害人姓名）的精神损害抚慰金，总计（具体金额）。
三、协议履行及终止
3.1 本协议自签署之日起生效，双方应按照协议内容及时履行各自的义务。
3.2 在履行过程中，如有其他问题需要协商解决，双方应友好协商，共同寻求解决方案。
3.3 如一方违反本协议内容或未能按时履行义务，对方有权解除本协议并要求追究违约责任。
3.4 本协议终止后，双方对于协议内容产生的权利和义务不再有争议。
四、协议生效及争议解决
4.1 本协议经各方签字盖章后生效，一式两份，各方各持一份。
4.2 本协议的解释和争议解决，应遵循中华人民共和国相关法律法规。
特此协议书立订，以示双方的一致意愿。
甲方：（事故责任方签字）
乙方：（受害人签字）
丙方：（见证人签字）
日期：（签署日期）
工伤事故私了简单协议书 篇三
甲方：_________
乙方：_________
乙方在为甲方工作过程中不慎导致受伤，现伤情基本痊愈，经双方友好协商，就工伤赔偿事宜自愿达成如下一致协议：
一、20____年____月____日约____时许，乙方在为甲方承包的建筑工地施工过程中不慎受伤，经送医院治疗现伤情基本痊愈并已办理出院手续。现双方对善后及赔偿事宜经充分协商，一致确定由甲方一次性赔付乙方医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通住宿费、伤残赔偿金、精神抚慰金、被抚养人生活费等法律、法规规定的全部赔偿范围、项目、标准损失共计人民币____万元整（￥____元）。
二、本协议签订后，乙方及其家人均愿放弃与本事故相关的一切全部权利，不再向任何行政及司法机关提出申诉和诉请赔偿。
三、本协议为一次性补偿方案，双方别无争议，乙方收取上述款项后即全部了结，乙方应保证本人及家中其他人均不得再向甲方以及甲方上方发包、转包人主张任何权利。
四、本协议签订后，任一方违约的，应向守约方支付赔款总金额百分之二十的违约金；乙方违约，乙方及保证人自愿保证退还已收取甲方全部赔付款项。
五、本协议自双方签字或捺指印和律师见证签章后生效。
六、本协议一式__份，甲乙双方各执一份，见证单位河南澳博律师事务所存档一份。
甲方：_________
乙方：_________
乙方保证人：_________
见证单位：_________
见证律师：_________
执业证号：_________
联系电话：_________
工伤事故私了简单协议书 篇四
甲方：_________
乙方：_________
身份证号：_________
电话：_________
鉴于：_________年_________月_________日，乙方在工作时因不小心不慎受伤，导致手部轻微挫伤。受伤后，甲方已为乙方垫付医疗费元。现经双方协商，就甲方向乙方进行补偿事宜达成如下协议：
一、
除甲方已向乙方垫付的上述医疗费以外，本协议签订后，甲方再向乙方一次性补偿元（大写：元整），包含医疗费、误工费、交通费、后续治疗费、精神抚慰金等所有费用，
二、
上述费用支付给乙方后，此事处理即告终结，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。乙方不得再以仲裁、诉讼等任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用或主张权利；否则，乙方应返还甲方已
付全部费用，并承担违约金5万元。
三、
本协议为双方平等、自愿、协商一致的结果，系双方真实意思表示，不存在任何欺诈、胁迫等导致本协议撤销、无效的情形。
四、
本协议一式两份，双方各执一份，均具有同等法律效力；本协议自双方签字后生效。
双方完全理解本协议内容，明白本协议所产生的一切后果，并自愿签订。
甲方（盖章）：
乙方（签字捺印）：
____年____月____日
____年____月____日
附：乙方身份证复印件
工伤事故私了简单协议书 篇五
甲方（用人单位）：______市______有限公司
乙方（劳动者）：_________
甲、乙双方就乙方在20____年4月13日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议：
一、受伤事实确认：20____年4月13日乙方在甲方生产场所作业时，在5米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处，
1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响，
2、左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不能做重活，
3、左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理能力，
4、左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生一定的影响，
5、左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生一定的障碍。
甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。
二、甲方在治疗期间第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的伤情及时得到控制，让乙方家属急切的心情得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。
双方协商一致，依据、：《工伤保险条例》、《河北省工伤保险实施办法》、《河北省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿内容。
1、（一）医疗费
1、法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。
2、包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。
2、伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量的负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准（原工资的85%x2100）1785×补助期限25个月=44625元
3、生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用，直至乙方年满60周岁。
4、停工留薪期待遇：
第一、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付；
第二、停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇；
第三、计算初始日期，20____年4月13日
第四、计算标准月薪2100元
第五、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责；
第六、停工留薪期内因工伤导致死亡的，按因工死亡处理享受全部的工亡待遇
四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除协议所列内容乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。
五、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。
甲方：_________
乙方：_________
（签章）：_________
（乙方代表签名）：_________
经办人：_________
身份证号：_________
工伤事故私了简单协议书 篇六
甲方（用人单位）：_______________
乙方（工亡职工近亲属）：
配偶：_____（姓名），
身份证号码：__________;
父亲：_____（姓名），
身份证号码：__________;
母亲：_____（姓名），
身份证号码：__________;
长子女：_____（姓名），
身份证号码或出生日期：__________;
次子女：_____（姓名），
身份证号码或出生日期：__________;
乙方系甲方工亡职工_____（姓名），_____年_____月_____日_____时_____分许，（填写《工伤保险条例》认定为工伤和视同工伤的具体情形），经抢救无效死亡。经其近亲属提议，各方在平等自愿的基础上充分协商，达成如下赔偿协议，共同遵守执行：
一、甲方赔偿工亡职工_____（姓名）工亡待遇共计人民币_____元（大写），包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金，在本协议生效后一次性付清。
二、乙方将依据《工伤保险条例》享有的工亡待遇权利和甲方向_____________保险公司为工亡职工_____（姓名）所投商业保险的合同权利全部转让给甲方。转让的工伤保险待遇权利和商业保险的合同权利，乙方应当在本协议签订时提供甲方行使上述受让权利的有效证件。若乙方在本协议签订时拒不提供甲方行使上述受让权利的有效证件，甲方有权拒付全部工亡待遇。
三、甲方应支付工亡职工_____（姓名）工亡待遇，由乙方共同委托其中一人为代理人，凭授权委托书从甲方领取，委托代理人领取完全等同于委托人亲自领取。
四、乙方若不能共同委托代理人领取甲方应支付工亡待遇费用，同意由甲方在公证处办理提存公证，将应当支付的工亡职工_____（姓名）工亡待遇交由公证处保管，提存公证等同于甲方已经支付了工亡保险待费用。若公证处不办理提存公证，甲方有权拒付。
五、乙方对甲方支付工亡职工_____（姓名）的工亡待遇，自行协商或依据法定程序进行分配，甲方无权也无义务予以干涉。
六、本协议没有特别约定的，在签订后不得变更或解除，也不得反悔。
七、甲方若违反本协议约定，不按时足额支付工亡待遇，应按未支付金额的日万分之五向乙方承担违约金。乙方违反本协议约定或在本协议签订后又反悔的，除退还已经收取的全部工亡待遇金外，还应自已经领取的日期起，按每日万分之五向甲方支付违约金，并解除本协议，由乙方按照法定程序寻求解决。
八、本协议自签订之日起生效，至甲方从社会保险机构领取完工伤保险待遇金和从商业保险公司领取完理赔款项后失效。共一式四份，甲乙双方各执一份，交社会保险部门和商业保险公司各一份，效力相同。
各方当事人签字盖章：
甲方：__________（公章）
法定代表人：__________（签字）
乙方（签字）：__________
委托代理人（签字）：__________
见证方：__________（签字或盖公章）
签订日期：_______________
